Как получить бесплатную медпомощь в частной клинике?

В ИА «Пенза-Пресс» 13 октября с 12 до 13 часов прошел онлайн-брифинг с директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области Еленой Аксеновой на тему: «Бесплатная медицинская помощь в частных клиниках».

В рамках брифинга Елена Аксенова рассказала о том, как получить бесплатную помощь по полису ОМС не только в государственных, но и в частных учреждениях, как частные клиники попадают в систему ОМС, кто и как контролирует их работу.

Вопросы можно было присылать заранее и в день проведения брифинга на электронную почту редакции (penzapress@yandex.ru), также их можно оставлять в комментариях ниже.

Елена Аксенова: По полису ОМС бесплатную медицинскую помощь можно получить не только в государственных учреждениях здравоохранения, но и в частных медицинских организациях.

Ежегодно отмечается значительное увеличение количества негосударственных медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования. Если в 2014 году в системе ОМС работали всего пять организаций негосударственной формы собственности, в 2017 году – 27 медицинских учреждений, из них семь - за пределами Пензенской области.

Частные клиники, работающие в системе обязательного медицинского страхования и принимающие пациентов по полису ОМС, приобретают с каждым годом все большую популярность. Это связано с расширением возможности выбора медорганизации для гражданина, повышение доступности первичной помощи и уменьшение временных затрат на диагностические исследования.

В настоящее время медицинские организации негосударственной формы собственности оказывают услуги в условиях амбулаторно-поликлинического звена, дневного и круглосуточного стационара, а также осуществляют проведение диагностических обследований, таких как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

По полису ОМС гражданам доступны консультации узких специалистов, стоматологические услуги, проведение процедуры ЭКО, проведение заместительной почечной терапии или гемодиализа, и оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

В настоящее время сформирован реестр медицинских организаций, намеренных осуществлять деятельность по Территориальной программе ОМС на 2018, где заявлено 31 частное медучреждение, готовых оказывать населению бесплатную медицинскую помощь.

Ознакомиться с перечнем частных медцентров, оказывающих услуги по полису ОМС на безвозмездной основе, можно на сайте Территориального фонда медицинского страхования Пензенской области.

Перечень медицинских организаций негосударственной формы собственности, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе ОМС в 2017 году на территории Пензенской области

Елена Юсупова, главный редактор ИА «Пенза-Пресс»: Как частные клиники попадают в ОМС?

Елена Аксенова: Законодательная база в сфере ОМС предусматривает вхождение в систему ОМС медицинских организаций независимо от их формы собственности и носит добровольный уведомительный характер. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации, изъявившие желание работать в системе ОМС, имеют равные права, при этом финансирование осуществляется по единому принципу и тарифам в зависимости от вида и условия оказания медицинской помощи.

Медицинская организация, включенная в систему ОМС на очередной год, заключает договор об участии в системе обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями и получает плановые объемы медицинской помощи.

Елена Юсупова: Контролируют ли работу частных медицинских организаций?

Елена Аксенова: Разумеется. К частным медицинским учреждениям применяются такие же требования, как к медицинским организациям государственной формы собственности. Регулярно осуществляются проверки, контролируется качество и сроки оказания медицинской помощи.

Елена Юсупова: Что делать если частная клиника, осуществляющая деятельность в системе обязательного медицинского страхования, отказывает в медицинских услугах полису ОМС?

Елена Аксенова: Негосударственная медицинская организация не вправе отказать застрахованному лицу в оказании бесплатной медицинской помощи по территориальной программе. Если происходят подобные нарушения, пациенту необходимо обратиться в страховую медицинскую компанию, выдавшую вам полис ОМС и уточнить, действительно ли данная услуга является платной.

В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в вашей страховой медицинской организации, либо по телефону Единого Контакт-центра в сфере ОМС Пензенской области по телефону 8-800-100-80-44.

Елена Юсупова: Что показывает статистика? Как часто граждане обращаются в частные клиники за бесплатной медицинской помощью?

Елена Аксенова: За 9 месяцев текущего года более 63 тысячи человек получили медицинскую помощь в частных медицинских организациях.

В медицинских организациях негосударственной формы собственности оказано более 82 тысяч медицинских услуг.

В круглосуточном стационаре было оказано 2981 услуга, в дневном стационаре - 6 444 услуги. В части амбулаторно - поликлинической помощи населению с профилактической целью в частных медицинских организациях оказано - 36 384 услуги, по поводу заболевания - 30 117 услуг, а неотложной поликлинической помощи было оказано 6 382 услуги.

Елена Юсупова: Должны ли врачи государственных учреждений здравоохранения информировать пациента о возможности получения бесплатной медицинской помощи по ОМС?

Елена Аксенова: Согласно ст.21 п.4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», получение специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Ксения Жемчужная: Я узнавала в Пензе, что ни одна клиника бесплатно не принимает. Интересовалась приемом гинеколога и УЗИ, а также кардиолога. Обзвонила более 30 и никто по ОМС не принимает. Может, что-то новое произошло в Пензе? Напишите клиники, принимающие по ОМС.

Елена Аксенова: Такая услуга, как УЗИ-исследование не проводится бесплатно полису ОМС в частных медицинских организациях.

Ознакомиться с частными медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС в 2017 году можно на официальном сайте ТФОМС Пензенской области в разделе «Медицинские организации».

Ангелина Преображенская: Здравствуйте, есть ли возможность пожаловаться на частную клинику, если она скрывает возможность пройти лечение по ОМС? И как этот факт доказать? Бывают ли у вас скрытые проверки тайным покупателем? Просто эта ситуация странная - возможность есть только на бумаге.

Елена Аксенова: Скрытых проверок не существует, проводится анкетирование специалистами ТФОМС и страховыми медицинскими организациями (СМО), они опрашивают пациентов и выявляют проблемные вопросы, жалобы на качество оказания медпомощи. 

В случае нарушения прав граждан на оказание качественной медицинской помощи по полису ОМС, завышения сроков ожидания медицинской помощи, проведения лабораторно-диагностических исследований Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования № 230 от 01.12.2010 предусмотрено проведение очной экспертизы качества оказания медицинской помощи, которое подразумевает проведение проверочных мероприятий в процессе оказания медицинской помощи по полису ОМС.

Данные экспертизы проводит страховая медицинская организация, в которой вы застрахованы. Наименование страховой организации указано на вашем полисе ОМС.

Свое обращение о необходимости проведения проверочных мероприятий, вы можете направить в страховую медицинскую организацию, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования или позвонив в Единый Контакт-центр. По телефону 8-800-100-80-44 можно бесплатно получить консультацию, а также любую интересующую информацию, связанную с предоставлением медицинской помощи по полису ОМС.

Василий Корчагин: Елена Александровна, слышал мысль, что частным клиникам невыгодно лечить по ОМС, поэтому не все на это идут. И не все услуги берут, потому что по ОМС получается дешевое лечение? Так ли это? И как преломить ситуацию? И вообще нужно ли в частную клинику вводить ОМС?

Елена Аксенова: С каждым годом отмечается рост числа частных медицинских организаций, которые оказывают медицинскую помощь гражданам по полису ОМС.

Так, в 2014 году деятельность в сфере ОМС осуществляли 5 частных медицинских учреждений, в 2015 – 13, в 2016 – 21, в 2017 – 27. В настоящее время сформирован реестр медицинских организаций, намеренных осуществлять деятельность по Территориальной программе ОМС на 2018, где заявлено 31 частное медучреждение, готовых оказывать населению бесплатную медицинскую помощь.

Среди медицинских услуг, оказываемых частными клиниками, есть дорогостоящие диагностические обследования, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). К примеру, стоимость МРТ-исследования составляет от 950 рублей до 5795 рублей.

Также по полису ОМС оказывается проведение заместительной почечной терапии или гемодиализ. Ежемесячная стоимость проведения процедур гемодиализа на одного пациента стоит 81 312 рубля, проведение перитонеального диализа – 141 890 рублей.

Стоимость проведения процедуры ЭКО, которая помогает семейным парам обрести долгожданного ребенка составляет – 114 669 рублей за одного пациента.

Василий Корчагин: И еще такой вопрос: Есть ли частные стационары, где можно лечиться по ОМС?

Елена Аксенова: Да, граждане могут получить бесплатную медицинскую помощь по полису в частных медицинских организациях в условиях дневного и круглосуточного стационара. В настоящее время 6 негосударственных медицинских организаций оказывают медицинскую помощь в рамках дневного стационара и 4 медорганизации - в условиях круглосуточного.

Ольга: Можно ли попасть на прием в частную клинику с ребенком? Есть ли ОМС в частной клинике для детей?

Елена Аксенова: Да, две частные медицинские организации осуществляют прием детей врачами-педиатрами по полису ОМС. Ознакомиться с перечнем можно на официальном сайте ТФОМС Пензенской области в разделе «Медицинские организации».

Тамара: Если начну лечиться в частной клинике по ОМС, не заставят ли меня потом перейти на платное лечение?

Елена Аксенова: Если вы получили медицинские услуги в частной клинике бесплатно по полису ОМС, а дальнейшие услуги вам предлагают оказывать на платной основе, вам следует обратиться по телефону горячей линии Единого Контакт-центра в сфере ОМС, где страховые представители проинформируют о ваших его правах в сфере обязательного медицинского страхования и помогут разобраться в вашей ситуации.

Егор: А какие направления у нас бесплатные в частных клиниках?

Елена Аксенова: Негосударственные медицинские организации частной формы собственности, осуществляющие деятельность в системе ОМС в 2017 году, оказывают услуги в условиях амбулаторно-поликлинического приема (профилактический прием, прием по поводу заболевания) дневного стационара, круглосуточно стационара, а также оказывают пациентам отдельные виды услуг, такие как КТ и МРТ-исследование. Ознакомиться с наименованием частных медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в 2017 году, а также с оказываемыми в них услугами по полису ОМС, можно на официальном сайте ТФОМС Пензенской области в разделе «Медицинские организации».

Ирина, Неверкинский район: Входит ли массаж в ОМС?

Елена Аксенова: Да, если пациенту показан массаж и врач выдает ему соответствующее направление, то такая услуга будет доступна по полису ОМС на бесплатной основе.

Ирина: Не знаю, к вам ли этот вопрос: могут ли врачи рекомендовать купить препарат в конкретной аптеке «через дорогу»?

Елена Аксенова: Нет. Врач может только выписать вам рецепт и подобрать лекарственные средства.

Елена Петровна: А может быть так, что лечение будет бесплатное, но обследования к нему - платные?

Елена Аксенова: Если прием врача по полису ОМС в выбранной вами медицинской организации оказывается бесплатно, то все дальнейшие обследования по направлению врача должны проводиться бесплатно.

Лера: Какая выгода частным врачам лечить по ОМС?

Елена Аксенова: Есть конкуренция, и люди имеют возможность выбора: пойти платно или бесплатно. Они имеют прямой интерес, потому что тариф полностью покрывает все затраты, и если они участвуют, значит, это выгодно.

Мария И.: Может ли врач в частной клинике дать направление в бесплатный стационар или на бесплатное обследование?

Елена Аксенова: Может, если эта клиника работает в системе ОМС.

Марина Васильевна: Врача накажут за то, что он в частной клинике оказал мне некачественную услугу по ОМС?

Елена Аксенова: Право наказать врача имеет только его руководитель. За некачественную услугу будет наказана сама медицинская организация. Также, существует вариант обращения в суд на конкретное физическое лицо. Но доказать, что услуга сделана некачественно, можно только после проведения экспертизы.

Кристина: Правда ли, что те, кто лечится в клиниках частных по ОМС, потом имеют право получить скидку на дополнительные медуслуги там?

Елена Аксенова: Не располагаю такой информацией.

Виктория: Если я приду по полису ОМС, отразится ли это на качестве приема?

Елена Аксенова: Никакой разницы быть не должно. Если Вы сомневаетесь в качестве лечения, обратитесь в свою страховую медицинскую организацию для проведения экспертизы или по телефону Единого Контакт-центра в сфере ОМС : 8 - 800- 100 – 80 – 44.

Ирина Михайловна: Я прохожу лечение в платной клинике, только сейчас узнала о том, что можно было воспользоваться полисом и лечиться бесплатно. Можно дальше продолжить лечение уже по полису?

Елена Аксенова: Предлагаем Вам сообщить более подробную информацию по телефону горячей линии Контакт-центра 8- 800-100-80-44. Специалисты помогут Вам разобраться в сложившейся ситуации.

Оксана: Есть ограничения по количеству услуг или количеству обращений по ОМС в платной клинике? Может случиться так, что суммы, заложенной в полисе хватит лишь на один прием?

Елена Аксенова: В полисе никакой суммы не заложено. Система обязательного медицинского страхования в России не ограничивает объем и стоимость медицинской помощи. Есть ограниченные объемы у медицинских организаций, потому что программа государственной гарантии рассчитывается на численность населения Пензенской области. Исходя из тех средств, которые заложены Правительством России и Правительством Пензенской области определяется какое количество услуг будет оплачено через систему ОМС. Это единая методика по всей стране.

Ежегодно специальная комиссия, состоящая из 18 человек, распределяет объемы по медицинским организациям. Далее в течение года вносятся изменения, в зависимости от того, куда обращаются люди за медицинской помощью. Если у медицинской организации заканчиваются объемы, в этом случае она обращается в комиссию с просьбой добавить эти объемы. У пациента такой ситуации возникнуть не может. Он будет получать медпомощь ровно столько, сколько необходимо.

Алексей: Имеют ли право направить меня к другому врачу в платной клинике по ОМС, если я хочу попасть именно к определенному специалисту?

Елена Аксенова: Если этот врач оказывает медицинские услуги в системе ОМС, то вы можете обратиться именно к этому специалисту.