Вам будет интересно
Наши новости

Важные вопросы о диспансеризации. Онлайн-брифинг с директором «Макс-М» (видео)

28 сентября в 11:20 4216 просмотров
(0+), посвященный диспансеризации взрослых. На вопросы читателей ответит и. о. директора страховой компании «Макс-М» Дмитрий Гагаринский.

" data-title="Важные вопросы о диспансеризации. Онлайн-брифинг с директором «Макс-М» — Пенза-пресс, рунет за день">

28 сентября в ИА «Пенза-Пресс» прошел брифинг (0+), посвященный диспансеризации взрослых. На вопросы читателей ответит и. о. директора страховой компании «Макс-М» Дмитрий Гагаринский.

В частности, вы узнаете о бесплатном и качественном оказании медицинской помощи, плановой госпитализации на стационарное лечение, оказании амбулаторно-поликлинической помощи, прохождении диспансеризации, соблюдении прав застрахованных при получении медицинской помощи по программе ОМС.

Михаил: Не очень понимаю разницу между ТФОМС и страховой медорганизацией. Объясните?

Станислав Е.: В каких случаях к вам можно обращаться? Чем вы занимаетесь?

Дмитрий Гагаринский: Сегодня в Российской Федерации эффективно действует система ОМС (обязательного медицинского страхования). Благодаря ей все лица, имеющие полис соответствующего типа, имеют гарантированное право на получение медицинской помощи бесплатно.

В системе ОМС застрахованы все граждане Российской Федерации без исключения. Право на получение страхового полиса имеют иностранцы, постоянно проживающие на территории России.

Для чего была создана система обязательного медицинского страхования? Ее основная цель — предоставление гражданам своевременной помощи за счет накопленных средств. Кроме наступления страхового случая в виде того или иного заболевания, ОМС обязано финансировать и профилактические мероприятия. Что такое ОМС? Это составная часть государственного социального страхования, которая должна обеспечивать гражданам страны равные возможности при получении медицинской помощи. Условия ее оказания прописаны в ежегодно принимаемой Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Пензенской области.

Филиалом АО «МАКС-М» в городе Пензе проводиться работа по информационному сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, проводятся экспертизы качества оказания медицинской помощи, соблюдения прав застрахованных при получении медицинской помощи по различным направлениям.

Страховая медицинская организация АО «МАКС-М» принимает участие в организации профилактических мероприятий для населения Пензенской области, другими словами — в диспансеризации взрослого населения.

Эта работа направлена на формирование пациентоориентированной системы здравоохранения и предполагает усиление роли страховых медицинских организаций, в области обеспечения и защиты прав пациентов, а также проведения профилактических мероприятий.

Всего, по состоянию на 1 сентября 2018 года, медицинскими организациями были запланированы 195 173 застрахованных лица АО «МАКС-М» для прохождения диспансеризации. С начала года страховой медицинской организацией АО «МАКС-М» индивидуально проинформированы 195 011 человек о возможности прохождения диспансеризации в текущем году. Из числа прошедших 1 этап диспансеризации включенных в списки 26 421 человек были направлены на второй этап диспансеризации для более углубленного обследования по итогам первого этапа. Также была проведена работа по телефонному опросу застрахованных лиц прошедших данное профилактическое мероприятие.

Страховыми представителями регулярно осуществляется телефонный обзвон застрахованных лиц с целью:

— выяснение причин не прохождения, а также информирование и приглашениена диспансеризацию взрослого населения;

— выяснения причин несостоявшейся плановой госпитализации застрахованных лиц;

— телефонный обзвон лиц поставленных на диспансерный учет в 2018 году по итогам диспансеризации предыдущего года.

На территории Пензенской области в постоянном режиме осуществляется выход страховых представителей в поликлиники медицинских организаций, как в городе Пензе, так и в большинстве районов ПО, во время приема врачей специалистов, для оказания консультативной помощи, касаемой прав граждан в системе ОМС, а также в случае необходимости оказание практической помощи гражданам при получении медицинской помощи.

Страховыми представителями при нахождении в медицинских организациях проводится работа по изучению мнения застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи посредством проведения социологического опроса (анкетирования).

Проводится выезд страховых представителей филиала АО «МАКС-М» в городе Пензе на ФАПы Пензенской области с целью выяснения проводимой работы по информированию населения о профилактических мероприятиях, выездов мобильных бригад врачей специалистов и другой информации, а также оценивается организация оказания медицинской помощи конкретным структурным подразделением медицинской организации.

Страховыми представителями третьего уровня совместно с врачами экспертами качества медицинской помощи, включенные в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи организовываются и проводятся экспертные мероприятия по вопросам качества оказания медицинской помощи, соблюдению прав застрахованных лиц при получение медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования.

В случае нарушения прав при получении медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования, а также для получения консультативной помощи застрахованные лица имеют возможность обращаться на единый телефонный номер «Контакт-центра» 8−800−100−80−44 (звонок — бесплатный). Специалисты филиала АО «МАКС-М» примут все меры для решения возникших вопросов.

Филиалом АО «МАКС-М» в Пензе проведена работа по размещению унифицированных телефонов для прямой связи застрахованных лиц с единым контакт-центром в поликлиниках медицинских организаций на территории ПО.

Редактор информагентства «Пенза-Пресс» Галина Попова: Сколько человек застрахованы в вашей компании?

Дмитрий Гагаринский: Страховая компания «Макс-М» работает в Пензенской области с 1995 года. На сегодняшний день застрахованы 910 тысяч жителей региона. В целом по России — около 20 млн человек.

Галина Попова: С какими вопросами к вам чаще всего обращаются граждане?

Дмитрий Гагаринский: Самые разные. начиная от порядка и правил получения полиса ОМС, вопросы справочного характера, например, как работает больница, заканчивая вопросами, касающимися оказания конкретного вида помощи, когда человек не понимает как себя вести в лечебном учреждении, каковы его права и т. д. Также, если человеку приходит по каким-либо причинам отказ в оказании помощи, и он не обоснованный, то приходится фактически вести его за руку, чтобы он получил ее в необходимые сроки.

Галина: Как перейти к вам застраховаться? Например, если человек из одной страховой организации решил перейти в другую.

Дмитрий Гагаринский: Процедура очень простая. У каждого гражданина один раз в год есть право выбора страховой организации, за исключением, если он сменил место жительства. Если, например, вы приехали из другой области, то имеете право к нам прийти и получить полис. Практически во всех районах Пензенской области у нас есть представительские точки по выдаче полисов. Гражданину нужно прийти туда с двумя документами: паспорт и страховое пенсионное свидетельство.

Всех застрахованных мы настоятельно просим указать контактный телефон или адрес электронной почты, чтобы потом имели возможность в последующем человека сопровождать. Что это значит? Чтобы нация сохраняла свое здоровье, в стране проходят профилактические мероприятия, которые человек должен проходить регулярно. В первую очередь, это диспансеризация. На сегодняшний момент ее имеют право проходить раз в три года либо для определенных групп людей для минимализации риска развития онкологии — раз в два года. Каждый человек прикреплен к определенной медорганизации, и мы напоминаем людям о прохождении диспансеризации, именно для этого нам нужны их контакты.

Вера Николаевна: Можно ли у вас получить электронный полис? Что для этого нужно?

Дмитрий Гагаринский: Правила ОМС предполагают несколько вариантов документов, подтверждающих право получения медпомощи. В частности, это полис, он единообразен на всей территории страны. И независимо, в каком регионе человек получил полис, везде по стране он может получить медицинскую помощь.

Есть два вида полиса: на бумажном носителе и в виде электронной карты. Чтобы человек получил электронный полис, надо, чтобы были необходимые условия для этого на территории субъекта. Наша компания готова выпускать их, но пока Пензенская область к этому не готова. Кроме некоего удобства, отличий электронного полиса от бумажного нет. Отмечу, учитывая, что не все медорганизации способны его считывать, то он не совсем удобен.

Пензенец: А вы проводите экспертизу качества медицинских услуг? Какова процедура?

Дмитрий Гагаринский: Контроль регламентирован нормативными документами. Одним из методов контроля является так называемая очная экспертиза. Если пациент, находясь в лечебной организации, считает, что ему оказывают медпомощь как-то «не так», то он может обратиться в страховую компанию, на место выедет врач-эксперт. Он смотрит на лечебный процесс и дает свои рекомендации лечащему врачу обратившегося. Естественно, мы никаким образом лечащего врача заменить не можем, и ответственность за состояние пациента несет только он.

Кроме того, выборочным методом постоянно проводится экспертиза уже оказанной медицинской помощи. Мы контролируем, была ли оказана помощь, которая была оплачена, — это первый этап контроля. И второй этап — качество оказания помощи.

Лена: Где узнать своего страхового представителя?

Дмитрий Гагаринский: Страховые представители закреплены по территориальному признаку. С этим можно ознакомиться на нашем сайте.

Алексей П.: Вчера узнал, что на диспансеризацию будут давать выходной. А если мне откажут? Что нужно, чтобы пожаловаться, как доказать?

Дмитрий Гагаринский: Это вопрос на опережение, нужно дождаться, когда примут закон. Пока могу сказать, что нужно будет обращаться к страховому представителю при отказе. Допустим, человек имеет право на прохождение диспансеризации в этом году, медицинская организация определяет, в какой период он ее проходит. Но гражданин не пришел по каким-то причинам, мы выжидаем три месяца и после этого звоним ему и выясняем причины, почему он не пришел. По опыту, ответов о том, что не отпустил работодатель, за девять месяцев 2018 года было около 40. Поэтому пока такой проблемы мы не видим.

Ася: Я много езжу по работе, живу то там, то там, могу ли я пройти осмотр не по месту прикрепления? Например, в другом городе. Что для этого надо?

Дмитрий Гагаринский: По полису могут оказать помощь, но приказ Минздрава РФ, который утверждает порядок прохождения диспансеризации, говорит, что нужно проходить ее по месту прикрепления. Это не прихоть законодателей, в этом на самом деле есть логика. Если он проходит диспансеризацию не по месту прикрепления, какой в этом смысл? По ее итогам человеку присваивается та или иная группа здоровья, и отсюда идет определенный алгоритм действий. Возможно, его необходимо поставить на диспансерный учет, тогда его будут приглашать в больницу. Либо человека могут госпитализировать, либо направить на реабилитацию.

Сергей: Как узнать, нужна ли мне диспансеризация?

Дмитрий Гагаринский: Эта информация есть на сайтах фондов, медорганизаций и т. д. А вообще, расчет очень простой, если мы говорим о диспансеризации раз в три года. Если человеку есть 21 год — нужно прибавлять по три года. Именно в этом возрасте и нужно проходить диспансеризацию.

Павла: Не успела пройти диспансеризацию в свой год, но я хочу ее пройти, я могу сделать это бесплатно? Не просто осмотр, а именно диспансеризацию?

Дмитрий Гагаринский: Диспансеризация подвержена определенным порядкам. А чем не устраивает профосмотр? Да, он чуть уже, чем диспансеризация. Однако это тоже одно из направлений оценки здоровья, его мы имеем право проходить каждый год абсолютно бесплатно.

Катя: А можно узнать, сколько стоит моя диспансеризация? Мне 30 лет.

Дмитрий Гагаринский: Первый этап диспансеризации стоит от 500 до 1500 рублей. Смысл не в том, сколько он стоит, потому что для гражданина РФ помощь — бесплатна. У нас есть возможность выдать информацию о стоимости оказанной медпомощи любому застрахованному, который к нам обратиться. Также есть портал территориального фонда, где можно получить аналогичную справку.

Ирина: Что делать, если узнала, что по документам пишут, что мне якобы оказывали услуги медицинские, но это ложь? Куда обращаться, к вам?

Дмитрий Гагаринский: Если застрахованный занимает активную гражданскую позицию, то он пишет заявление в страховую компанию, мы проверяем этот случай. По факту подтверждения о непрохождении диспансеризации этим человеком мы накладываем на медицинскую организацию финансовые санкции.

Не скажу, что таких случаев много, но они есть.

Пациент: Расскажите, пожалуйста, какие сроки отводятся на плановую госпитализацию? Когда можно говорить уже, что их затягивают?

Дмитрий Гагаринский: Сроки госпитализации, как и получения любой медицинской помощи, указаны в специальном разделе программы государственной гарантии. На плановую госпитализацию отводится 30 дней. В течение этого времени по направлению медорганизации человек должен получить помощь в стационаре.

Этот вопрос также находится под нашим контролем, страховые представители занимаются этим направлением. На территории региона создана определенная информационная система, когда поликлиническое звено выписывает направление, оно попадает в эту систему. Если факт госпитализации выбивается за нормативные сроки, то мы обязательно связываемся с застрахованным, если он оставил свои контактные данные. Поэтому еще раз подчеркну, что нужно оставлять свои контакты страховой. Затем мы проводим определенную работу, в том числе — экспертизу о своевременности выдачи направлений и госпитализации.

Бывает и такая ситуация, когда человек не требовал госпитализации, поэтому ему отказали — у него просто нет показаний. Или человек простудился перед больницей, естественно он ляжет туда, когда вылечится от простуды. Бывают моменты, что сроки госпитализации не соблюдают, но человека ставят все равно в очередь и затем госпитализируют. Иногда человек хочет лечь в определенную больницу, тогда сроки тоже сдвигаются.

Читатель: А можно ли получить по полису помощь психотерапевта? Попасть в отделение неврозов?

Дмитрий Гагаринский: В систему ОМС на сегодняшний день входит очень много. Есть узкий круг заболеваний, который туда не включен — это наркология, психиатрическая помощь, социальные заболевания: СПИД, туберкулез, ВИЧ.

Аноним: Хочу положить бабушку в больницу на пр. Победы в гериатрическое отделение. Это бесплатно?

Дмитрий Гагаринский: Да, это бесплатно. Однако из-за очереди туда, срок ожидания госпитализации может превысить 30 дней.

Сергей: Что делать, если в поликлинике отказывают сделать прививку, аргументируя отсутствием вакцины. дело в том, что у меня должна была быть плановая операция по ринопластике, но направление на госпитализацию не дали в последний момент, так как выяснилось, что у меня нет прививки от кори. Я обращался в несколько поликлиник, но мне сказали, что вакцины нет. Сказали: когда будет — позвоним. Но прошло два месяца и звонков нет и операции, естественно, то же нет. В итоге я пошел на операцию в платно в железнодорожную больницу. Как быть в такой ситуации?

Дмитрий Гагаринский: С конца августа-начала сентября кампания по вакцинопрофилактике идет большими темпами. Если человек хочет разобраться, нужно нам написать обращение, чтобы мы его рассмотрели. Нужно рассматривать конкретные обстоятельства.

Ольга: Мне провели плановую операцию, пока лежала в больнице, врач не приходил ко мне, не осматривал, только кричал с порога: «Все нормально?» — и уходил. В итоге после выписки я почувствовала себя плохо и пошла к платному доктору, так как участковый врач был в отпуске. Скажите, можно ли было воспользоваться в этом случае услугами страхового представителя и на каком этапе?

Дмитрий Гагаринский: В этой ситуации нужно пользоваться такой возможностью еще на этапе нахождения в лечебном учреждении. Я думаю, если бы врач-эксперт провел беседу с лечащим врачом, то ситуация бы изменилась. Здесь ситуация может быть двоякой: есть проблема невнимательности врачей к своим пациентам, с другой стороны иногда имеет место быть потребительское отношение самих пациентов.

Галина Попова: В случае пренебрежительного отношения врача пациенту достаточно просто обратиться в страховую компанию без предоставления доказательств?

Дмитрий Гагаринский: Доказать здесь что-то очень сложно. За 15-летний опыт моей практики мы рассматривали таких случаев не более десятка. Бывали ситуации, когда врачи соглашались, что вели себя не совсем корректно. Подчеркну, что в данном направлении каждый случай должен рассматриваться индивидуально.

Ольга: Мне перед операцией нужно было сдать много анализов. Один из них — на определение группы крови и резус-фактора. В районной больнице, сказали, что реактивов нет и можно сделать только платно. Правы ли врачи и как быть в такой ситуации?

Кристина: Как быть, если мне положены анализы, но нет бесплатных реактивов, а мне вот очень надо. Они же обязаны мне сделать бесплатно? Говорят, ждите реактивов тогда. Как быть?

Дмитрий Гагаринский: Нужно понимать, входят ли эти анализы в систему ОМС. Если да, то это однозначное нарушение со стороны медицинских организации. Встречаются проблемы с точки зрения логистики, когда, например, нет компонентов для проведения анализов. Хотя это, в первую очередь, говорит о плохой организации работы. Однако, всегда есть варианты, это тоже прописано в тарифном соглашении. Если организация не может обеспечить население проведением медицинских анализов, тогда нужно заключить договор с другой медорганизацией, чтобы пациенты сделали их бесплатно там. Если есть такие нарушения, нужно обращаться к страховому представителю, чтобы мы приняли меры и применили санкции к медорганизации.

Иван Иванович: Есть ли у вас статистика, сколько врачей или больниц удалось привлечь к ответственности за несвоевременное или недолжное оказание услуг?

Дмитрий Гагаринский: Каждая медицинская услуга предполагает, что какой-то определенный человек ее выполняет. Чтобы получить оплату за оказанную помощь, лечебные учреждения выставляют реестр счетов, где расписана каждая медуслуга, которая тарифицируется по определенным правилам. В реестре счетов есть сведения, кто эту услугу непосредственно оказал. Затем на этапе контроля качества мы рассматриваем каждый случай. Если мы обнаруживаем дефект, всегда есть возможность проанализировать, какой именно врач оказал некачественную помощь, либо неправильно оформил документацию, либо что-то другое. Такие анализы делаются, они доводятся до органа исполнительной власти в здравоохранении и медицинских организаций для принятия мер.

Не так давно были внесены изменения в порядок контроля за качеством и на каждый дефектный случай, которая страховая компания выявляет, медицинская организация должна предоставить план мероприятий по их устранению. В том числе, это стимулирует врача на качественное оказание медицинской помощи.

По поводу статистики. К сожалению, наверное, нет таких организаций, которые не ошибается. Здесь главное не это, а то, чтобы ошибка не привела к тотальным последствиям. Конкретно по врачам информация уходит в медицинские организации и органы власти. Важен результат.

Женя: Надо идти к стоматологу, но боюсь, что бесплатно мне сделают хуже. Как можно обезопасить себя? Были ли случаи в вашей практике, что на бесплатных пациентах врачи экономили?

Дмитрий Гагаринский: С моей точки зрения, это сложившийся стереотип, который победить очень сложно. Я общался со стоматологами, они говорят, что стоматологическая помощь оказывается в полном объеме по полису ОМС, кроме протезирования. Если в каком-то конкретном случае у пациента есть претензия по качеству оказания услуги, надо обращаться к страховому представителю. Год от года обеспеченность программы госгарантии растет, и возможности лечебных учреждений растут.

111: Если намекают на взятку в больнице, но не говорят прямо, я могу обратиться к страховщику? Что я должна предъявить? Ведь понятно, что меня не бросят медики, но если заплачу, внимания будет больше.

Дмитрий Гагаринский: В жизни самое трудное — это человеческие отношения. Кроме лечащего врача, есть завотделением, главный врач, нужно с ними разговаривать.

Хотел бы донести до пензенцев еще несколько простых вещей. Жизнь должна быть полноценной, а для этого нужно здоровье. Активный образ жизни, правильное питание, отсутствие самолечения, профилактическое наблюдение и т. д. — все это очень важно. Это позволит наполнить жизнь совсем другими красками. Еще хотел бы пожелать читателям, чтобы они не стеснялись своих проблем, если они возникают при оказании медицинской помощи, и обращались в страховую организацию. Должна быть активная позиция застрахованных. Кроме того, хочу напомнить, что мы присутствуем на территории практически всей Пензенской области, на сегодняшний момент мы самая опытная и многогранная компания, которая работает в регионе. Обращайтесь к нам по всем вопросам.

Фотография: фото Олега Сысоева

Главные новости Пензы на Яндекс.Новостях
Вступай в группу во ВКонтакте о Пензе
Картина дня в Telegram без спама и обсуждений
Подпишись на специальную рассылку новостей ИА «Пенза-Пресс»

Социальные комментарии Cackle