Онлайн-брифинг с директором ТФОМС Еленой Аксеновой

26 июля 2016 года с 14.00 до 15.00 в ИА «Пенза-Пресс» прошел онлайн-брифинг с директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области Еленой Аксеновой.

Елена Аксенова рассказала о создании на территории Пензенской области единого «Контакт-центра» по вопросам сферы ОМС и взаимодействии участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, а также ответила на вопросы о профилактике и лечении по полису обязательного медицинского страхования.

Вопросы можно было присылать как во время брифинга, так и заранее на электронную почту редакции penzapress@yandex.ru или оставлять в комментариях ниже.

Александр Поляков, шеф редактор ИА «Пенза-Пресс»: Елена Александровна, в рамках брифинга вы хотели рассказать о взаимодействии участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и проинформировать жителей области о создании единого «Контакт-центра» по вопросам сферы ОМС. Почему именно эти вопросы, на ваш взгляд, являются особенно актуальными?

Елена Аксенова: На сегодняшний день развитие персонализированной медицины, в которой главной фигурой является пациент - важнейшая задача, поставленная на государственном уровне. Одним из механизмов, позволяющих осуществить преобразования, является формирование института страховых представителей, обеспечивающих защиту прав в системе обязательного медицинского страхования на всех этапах оказания медицинской помощи.

Для осуществления работы института страховых представителей с 1 июня 2016 года в Пензенской области начал работу единый «Контакт-центр», объединяющий "горячие линии" Территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в регионе. Создание "Контакт-центра" направлено не только на установление «обратной связи» с населением в части обеспечения граждан справочно-консультативной поддержкой, но и на оказание оперативной практической помощи по защите прав застрахованных лиц, а также на пресечение нарушений законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Обратиться в единый «Контакт центр» по телефону 8-800-100-80-44 можно любому гражданину, независимо от того в какой страховой компании он получал полис ОМС. Звонок бесплатный.

"Контакт-центр" работает круглосуточно. Звонки принимаются в рабочее время с 9 до 18 часов, в нерабочее время, праздничные и выходные дни - в режиме автоответчика (с возможностью оставить голосовое сообщение).

Поэтому, если у вас возникают вопросы об оформлении медицинского полиса, о получении медицинской помощи по полису ОМС, или если вы недовольны качеством лечения, столкнулись с грубостью и невнимательным отношением медицинских работников, вам пришлось оплатить обследования при наличии направления врача или приобрести лекарственные средства в стационаре, у вас есть вопросы об участии в диспансеризации и др., незамедлительно обращайтесь к специалистам «Контакт-центра»! Ни одно обращение не останется без внимания!

Александр Поляков: Как работает "Контакт-центр"?

Елена Аксенова: Позвонив в «Контакт-центр», гражданин попадает на оператора первого уровня. Это специалист, непосредственно осуществляющий работу с обращениями в соответствии со стандартами обслуживания. Стандарты утверждены положением, которое устанавливает нормы и правила взаимодействия с гражданами, а также единые требования к качеству обслуживания.

Оператор первого уровня отвечает на вопросы граждан, носящие справочный и консультационный характер (типовые вопросы) в соответствии с утвержденными Фондом сценариями. Каждое обращение фиксируется оператором первого уровня в едином электронном журнале, при этом заводится регистрационно-контрольная карта (РКК). В случае получения вопроса, не относящегося к типовым, а требующего более детального изучения врачом-экспертом, оператор первого уровня производит переадресацию обращения гражданина на соответствующего оператора второго уровня по классификации вопроса.

С начала работы "Контакт-центра" на второй уровень направлено только около пяти процентов обращений, то есть основной объем звонков обслуживают специалисты первого уровня.

В случае если в обращении гражданина, поступившем по телефону, содержатся вопросы, решение которых не входит в компетенцию участников регламента, участвующих в работе "Контакт-центра", гражданину дается разъяснение, куда и в каком порядке ему следует обратиться для разрешения интересующего вопроса.

Все обращения, поступающие в "Контакт-центр", записываются в специальных аудиофайлах, что дает возможность не только дополнительно фиксировать звонки, но и контролировать качество работы специалистов с населением. Для работы в едином «Контакт-центре» все страховые представители проходят соответствующее обучение.

Александр Поляков: Есть ли какая то статистика?

Елена Аксенова: За неполных два месяца в едином электронном журнале обращений застрахованных лиц зарегистрировано 598 обращений. В структуре обращений преобладают вопросы:

- об обеспечении полисами ОМС на территории Пензенской области - 42,3 %;

- о получении медицинской помощи по программе ОМС (виды, качество и условия предоставления медицинской помощи по программе ОМС, лекарственное обеспечение в рамках ТПОМС) -24,3%;

- вопросы, не относящиеся к сфере ОМС (санаторно-курортное лечение, оформление больничных листов, ДЛО, оформление инвалидности, обеспечение инвалидов средствами реабилитации, проведение МСЭ и др.) – 22,0%.

Александр Поляков: В начале беседы вы говорили об информационном сопровождении застрахованных лиц. Поясните, пожалуйста, что это означает.

Елена Аксенова: Еще одним важным фактором в реализации работы института страховых представителей является ведение информационного сопровождения застрахованных граждан на всех этапах оказания медицинской помощи, включая профилактические осмотры. В этой связи можно сказать, что целью совершенствования системы является создание таких условий, при которых с 1 января 2017 года у каждого владельца полиса ОМС будет свой страховой представитель, который не только защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи и осуществляет его информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, но и информирует об участии в диспансеризации.

Чтобы было понятней, поясню. С начала следующего года до 1 февраля страховые представители должны уведомить всех граждан, чей возраст подлежит диспансеризации в текущем году о возможности прохождения диспансерного осмотра по полису ОМС.

Если по данным медицинской организации, поступающим в СМО, человек не пришёл на диспансеризацию – страховой представитель должен узнать причину. Если пациенту требуется более углубленное медицинское наблюдение, страховой представитель будет интересоваться результатом, а в случае определенной 3 группы здоровья – будет контролировать, насколько обоснованно и грамотно назначено лечение.

В 2016 году на профилактическое направление здравоохранения в регионе предусмотрено более 600 млн рублей. По результатам проведенной за 6 месяцев текущего года диспансеризации установлено, что 22 процента от обследованных жителей являются абсолютно здоровыми, 17 процентов находятся под динамическим наблюдением врачей и 61 процент обследуемых нуждаются в оказании специализированной медицинской помощи.

В случае направления на госпитализацию (а страховая компания видит это в ежедневном режиме) страховой представитель также будет контролировать, осуществлена ли госпитализация в стационар, кроме того, он ответит на волнующие вопросы и даст компетентные разъяснения по вопросам получения медпомощи по полису ОМС. Это только примеры. Данный список не является исчерпывающим. Это абсолютно новое направление системы ОМС. Важно, чтобы люди поверили, что страховой представитель может им помочь.

Поэтому, если вы получили смс-сообщение либо звонок от своей страховой компании, обязательно выслушайте то, что вам сообщает страховой представитель, ведь это непосредственно связано с вашим здоровьем и реализацией ваших прав на бесплатную медицинскую помощь.

При этом для установления обратной связи необходимо, чтобы каждый застрахованный сообщил свой актуальный контактный номер в страховую компанию либо медицинскую организацию, к которой он прикреплен для обслуживания. Это позволит оперативно решать вопросы, возникающие при оказании медпомощи по полису ОМС.

Хотелось бы проинформировать жителей Пензенской области о том, что территориальным фондом на портале информационной поддержки, вход на который осуществляется с главной страницы сайта omspenza.ru, создана специальная форма для заполнения контактного номера застрахованного лица. Теперь при получении информации о полисе ОМС в разделе «Поиск застрахованных лиц» каждый гражданин может внести свой контактный телефонный номер в соответствующее поле. Данная информация будет использоваться для установления обратной связи и оперативного решения вопросов, возникающих при оказании медпомощи по полису ОМС. При этом она будет скрыта от общего доступа.

Мы рассчитываем на понимание со стороны наших граждан и обращаемся с просьбой посетить портал и внести свои данные.

Полина Евгеньевна: Здравствуйте, столкнулась с такой ситуацией. Моя дочь получала полис в связи со сменой фамилии, оказалось, что нужно обязательно предъявить карточку СНИЛС пенсионную, иначе не выдают полис. Раньше такого не было. Я получала полис в другой компании и такого не требовали. То есть каждая страховая свои правила устанавливать может?

Елена Аксенова: Требования страховой медицинской организации предъявить СНИЛС пенсионного фонда являются правомерными. Действительно, раньше при оформлении полиса ОМС СНИЛС предъявлялся только при наличии, но с 16 мая 2016 года в «Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н», были внесены изменения, согласно которым для получения полиса ОМС гражданам Российского Федерации (в том числе детям) необходимо предъявить вместе с документом, удостоверяющим личность, СНИЛС Пенсионного фонда.

При этом хочу обратить внимание, что с 30 июля 2016 года начнет действовать новая редакция Правил, в которой, в частности, указано, что при оформлении полиса ОМС предъявление СНИЛС является обязательным, за исключением оформления полиса для детей, являющихся гражданами Российской Федерации, в возрасте до четырнадцати лет, иностранных граждан и лиц без гражданства.

Ирина: Не могу записаться на прием к кардиологу по месту жительства - была очередность большая, затем врач ушел в отпуск. Что делать? Как можно по полису попасть на прием к другому специалисту?

Елена Аксенова: Вы можете получить консультацию узкого специалиста, в частности, кардиолога, в любой медицинской организации. Для того, чтобы записаться на прием, можно воспользоваться сервисом «Электронная регистратура». Узнать о том, в каком лечебном учреждении принимают специалисты интересующего вас профиля, можно также на сайте ТФОМС в разделе «Виды бесплатной медицинской помощи" — «Амбулаторно-поликлиническая помощь».

Если не получается записаться в установленные законом сроки, необходимо обратиться в страховую компанию за защитой своих прав. 

Гость: У меня - большие вопросы по работе федерального кардиоцентра, в частности, оказании помощи моему супругу, который скончался после операции. Писала жалобы и в местный, и в федеральный Минздрав. В областном говорят, что федеральный центр им не подчиняется. Из федерального ответа пока нет. Я хочу, чтобы провели проверку - квалифицировано ли была оказана помощь - вопросов у меня оооочень много. Что делать и куда обратиться? Операция была по полису ОМС.

Елена Аксенова: Вам необходимо обратиться с заявлением в страховую медицинскую организацию, где был застрахован ваш муж. По вашему заявлению будет проведена экспертиза, по результатам которой будет дано заключение о качестве оказанной медицинской помощи.

Екатерина Дудова: У меня медицинская карта находится в горбольнице №5, с появлением объединенной городской поликлиники меня отнесли к горбольнице №3. Карта осталась в пятой больнице, мне ее не отдают и в третью больницу не переводят, а там - вся информация о моем здоровье. Как продолжать лечение - у меня хронические заболевания? Подскажите, как вернуть медицинскую карту.

Елена Аксенова: Уважаемая Екатерина! Городская больница № 5 не оказывает медицинскую помощь в амбулаторно – поликлинических условиях и не хранит амбулаторные карты пациентов. Поликлиники данной больницы относятся к ведомству ГБУЗ «Городская поликлиника» (ранее лечебное учреждение называлось ГБУЗ «Городская больница №3") . Для того, чтобы более детально разобраться в вашей проблеме, вам необходимо обратиться к заведующей поликлиникой, к которой вы прикреплены для обслуживания, либо позвонить в единый «Контакт-центр» - 8-800-100-80-44 (звонок бесплатный).

Герман: Как попасть на прием в кардиоцентр? Даже на платный не записаться, потому что телефон никогда не отвечает!

Елена Аксенова: Прием в кардиоцентре осуществляется по направлению врача и предварительной записи. Если вы, имея направление врача, не можете записаться. обратитесь в единый «Контакт-центр».

Ангелина Преображенская: Здравствуйте! Действительно ли "скорую" теперь можно вызывать не чаще двух-четырех раз в год?

Елена Аксенова: Никаких ограничений по количеству вызовов скорой помощи не установлено. С учетом состояния пациента будет оказана либо скорая, либо неотложная помощь.

Ирина Хорошева: Можно ли пройти диспансеризацию не в свой год по полису ОМС?

Елена Аксенова: Диспансеризациия проводится с 21 до 99 лет каждые три года. Проходить ее можно только в тот год, когда вам исполняется соответствующий возраст. Если ваш возраст не подходит, то вы имеете право по полису ОМС пройти профилактический осмотр. А в свой год обязательно нужно пройти диспансеризацию. Все обследования проходят в медицинской организации по месту жительства. 

Василий Корчагин: Здравствуйте! Моя жена потеряла полис ОМС. Как можно сделать дубликат? Какие документы нужны?

Елена Аксенова: Обратитесь в страховую медицинскую организацию, где вы получали полис ОМС. При себе необходимо иметь паспорт и СНИЛС. Телефоны и адреса страховых компаний можно найти на сайте ТФОМС либо узнать по телефону единого «Контакт центра».

 Василий Корчагин: И еще - можно ли по родовому сертификату самими выбрать роддом? Например, мы хотим в Заречный - там меньше очередность.

Елена Аксенова: Так как роды являются специализированной медицинской помощью, оказываемой по полису ОМС, вы можете выбрать любую медицинскую организацию, в том числе - и МСЧ №59 г. Заречного при наличии разрешения на въезд, так как это - закрытый город. При выборе лечебного учреждения лучше посоветоваться с лечащим врачом, который имеет информацию о состоянии здоровья матери и учтет все риски.

Василий Корчагин: Жена готовится стать мамой. Когда ребенку можно оформлять полис ОМС?

Елена Аксенова: Обязательное медицинское страхование детей в течение 30 дней со дня государственной регистрации рождения ребенка (до момента получения полиса ОМС на ребенка) осуществляется по полису родителей или других законных представителей. В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", оформить медицинский полис необходимо до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка (получения свидетельства о рождении). 

Екатерина Карасева: Делается ли в Пензенской области прививка от ВПЧ по полису?

Елена Аксенова: По полису данная прививка не делается.

Ирина Костина: В этом году у меня - диспансеризация. Мне нужно обращаться в больницу по месту жительства? К ерапевту? Нужна ли предварительная запись?

Елена Аксенова: Вам необходимо обратиться в поликлинику по месту жительства в регистратуру, откуда вас направят в кабинет медпрофилактики. Диспансеризация проводится без предварительной записи.

Гость: У мужа - проблемы со здоровьем. У него болезнь Паркинсона. Детей заводить боюсь  - опасаюсь, что заболевание перейдет по-наследству. Можно ли по полису паре пройти генетическое обследование?

Елена Аксенова: Нет, по полису ОМС данное обследование не проводится. 

Tany Iv: Где можно посмотреть полный перечень медицинских услуг по полису ОМС?

Елена Аксенова: Виды и условия предоставления медицинской помощи по полису ОМС прописаны в программе государственных гарантий. Также узнать о видах медицинской помощи можно на сайте ТФОМС в соответствующем разделе. Отдельного перечня услуг в системе ОМС не существует. Есть обращения по поводу заболеваний или профилактика. При обращении в медицинскую организацию медработник обязан проинформировать пациента о платных и бесплатных услугах. А в случае возникновения сомнений, можно обратиться в свою страховую компанию.

Ольга Валерьевна: Подскажите, можно ли по полису попасть в новое отделение госпиталя, которое создано для пенсионеров?

Елена Аксенова: Новое отделение не работает в системе ОМС, но медицинская помощь оказывается там бесплатно по направлению лечащего врача.

Ольга: Мне 32 года, не получается завести ребенка. Прохожу обследования, гинеколог дал направления на анализы – сдать кровь на гормоны. Говорит, это по полису не оплачивается, нужно идти в частную клинику сдавать за деньги. Прав ли врач, потому что все это стоит недешево?

Елена Аксенова: Для детального решения вашего вопроса обратитесь по телефону единого «Контакт-центра» 8-800-100-80-44.

Любовь Тюкалова: Гинеколог нашел уплотнение в груди. Сказал, что нужно сделать УЗИ, но направление не дал. Делается ли УЗИ в таком случае по полису? Нужно ли вновь идти на прием и требовать направление?

Елена Аксенова: При наличии направления врача данное обследование проводится бесплатно. Если вам врач не дал направление, обратитесь к заведующей поликлиникой либо в свою страховую медицинскую организацию за защитой прав.

Танюша К.: Моему ребенку – около месяца. Участковый педиатр сказала, что нам нужно сделать УЗИ головного мозга. Входит ли данная процедура в ОМС?

Елена Аксенова: Врач должен выдать направление, по которому данное обследование будет проведено бесплатно по полису ОМС.

Татьяна Сергеевна: Дочь вышла замуж. Нужно ли ей менять полис ОМС? Куда обращаться?

Елена Аксенова: Обратитесь в страховую медицинскую организацию. При себе необходимо иметь паспорт и СНИЛС. Телефоны и адреса страховых компаний можно найти на сайте ТФОМС либо узнать по телефону единого «Контакт-центра».