Гемофилия: что это такое, особенности болезни

17 апреля отмечается День борьбы с гемофилией. О том, что это за заболевание, и в чем заключаются особенности его протекания, рассказывает врач-гематолог ГБУЗ «Областной онкологический диспансер» Екатерина Крупкина.

Гемофилия (от др.-греч. αἷμα — «кровь» и др.-греч. φιλία — «любовь») — наследственное заболевание, связанное с нарушением процесса свертывания крови. Причиной несвертываемости становится либо недостаток, либо полное отсутствие определенных факторов свертывания.

Научное исследование гемофилии ведется с XIX века. Термин «гемофилия» был введен в 1828 году швейцарским врачом Хопфом.

Первыеупоминания о гемофилии есть в священной книге иудеев — талмуде и относятся ко 2 веку до н. э..

В 12 веке Абу аль Касим, врач, служивший при дворе одного из арабских правителей Испании, писал о случаях гемофилии в некоторых семьях.

В сознании современного человека любое упоминание о гемофилии в первую очередь ассоциируется с образом цесаревича Алексея - сыном последнего российского. Алексей был болен гемофилией, получив ее от матери - императрицы Александры Федоровны, унаследовавшей болезнь от своей бабушки - королевы Виктории. Английская королева Виктория передала это заболевание в «наследство» царствующими семьям Германии, Испании и России. Гемофилией страдал один из сыновей Виктории, ряд внуков и правнуков. Именно поэтому заболевание получило свои неформальные названия — «викторианская болезнь» и «царская болезнь».

Геном человека состоит из приблизительно 100 000 генов. В них содержатся генетические «инструкции» на всю жизнь. Как известно, одну половину генома ребенок получает от матери, другую – от отца. Из имеющихся у человека 46 хромосом лишь две (X и Y) определяют пол малыша: девочки имеют две X-хромосомы (XX), мальчики - X и Y (XY). При этом мальчики получают X-хромосому от матери и Y – от отца, а девочки – по X-хромосоме от каждого из родителей. Гены, отвечающие за синтез факторов VІІІ и ІX, расположены на Х-хромосоме и наследуются как рецессивный признак.

Все сыновья больного гемофилией не страдают этим заболеванием, дочери же являются облигатными кондукторами (обязательными переносчиками аномальных генов) гемофилии. В связи с этим они могут передавать заболевание не только своим сыновьям, но через дочерей-кондукторов и внукам, правнукам и более позднему потомству мужского пола. Заболевание наследуется от деда к внуку.

Наследственный (семейный) характер заболевания имеют около 70% больных, остальные – спорадический. Это значит, что примерно 30% больных не имеют семейной истории болезни, их болезнь предположительно вызвана новой мутацией.

Частота распространения гемофилии «А» составляет один случай на каждые 10 000 человек мужского населения. Гемофилия «В» встречается в пять раз реже гемофилии «А».

В человеческом организме существует мощный механизм защиты от кровотечения, он называется гемостаз, или остановка кровотечения.

При любой травме с повреждением сосуда остановка кровотечения происходит в три этапа:

1. Спазм (сужение) сосуда,

2. Формирование тромбоцитарного сгустка,

3. Формирование фибринового сгуска.

Первые два этапа являются первичным, сосудисто-тромбоцитарным звеном гемостаза и у больных гемофилией не страдают.

Третий этап - вторичный, плазменный, представлен целым каскадом взаимодействий факторов свертывания крови в котором не последнюю роль играют 8 и 9 факторы свертывания, - он страдает при гемофилии.

Так как первичный тромб не в состоянии обеспечить окончательную остановку кровотечения, а при гемофилии страдает вторичный гемостаз, то есть формирование окончательного (фибринового) тромба, то происходит возобновление кровотечения, которое возникает внезапно, чаще всего через несколько часов (иногда на следующие сутки) после травмы (или хирургического вмешательства).

Клиническая картина гемофилии характеризуется геморрагическим синдромом, который проявляется в виде:

• гематом - кровоизлияния в подкожную область (по типу синяков, экхимозов), мышечные ткани. Наиболее часто локализуются в области мышц, несущих на себе наибольшую статическую нагрузку (подвздошно-поясничная, четырехглавая мышца бедра, трехглавая мышца голени); гематомы в местах инъекций (поствакцинальные, манипуляционные);

• гемартрозов - кровоизлияния в суставы. Острый гемартроз сопровождается болевым синдромом, обусловленным повышением внутрисуставного давления. Сустав увеличен в объеме, кожа над ним гиперемирована и горячая на ощупь. При больших кровоизлияниях может определяться флюктуация. Если гемартроз возник после травмы, нужно исключить дополнительные повреждения (внутрисуставной перелом, отрыв мыщелка, ущемление тканей);

• гематурии - наличие крови в моче. Может возникать спонтанно или в связи с травмами поясничной области. Гематурия может сопровождаться дизурическими явлениями, приступами почечной колики, обусловленными образованием сгустков крови в мочевыводящих путях. На основании исследования почек у больных гемофилией могут быть обнаружены такие нефрологические нарушения, как почечный капиллярный некроз, гидронефроз, пиелонефрит. Макрогематурия у больных гемофилией обусловлена наличием конкрементов в мочевом пузыре, пиелоэктазией, гидронефрозом. Гематурия может быть единственным симптомом начальной стадии гидронефроза, возникая вследствие внезапного и быстрого снижения внутрилоханочного давления. Особенно тяжело гематурия протекает у больных с ингибиторной формой гемофилии. Диагностика причин гематурии у больных гемофилией позволяет определить тактику дальнейшей терапии, как консервативной, так и оперативной;

• желудочно–кишечных кровотечении - кровоизлияний из сосудов желудочно–кишечного тракта. Характеризуются появлением гематомезиса - рвоты в виде «кофейной гущей», меленой. Профузные желудочно-кишечные кровотечения при гемофилии могут быть спонтанными. Они могут быть вызваны приемом ацетилсалициловой кислоты, других нестероидных противовоспалительных средств. Кроме того, источником кровотечения являются латентные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, также эрозивные гастриты, геморроидальные узлы;

• кровоизлияний в брыжейку и сальник - могут имитировать острое хирургическое заболевание органов брюшной полости (острый аппендицит, кишечную непроходимость и др.) и сопровождаются соответствующими симптомами.

• кровоизлияний в головной и спинной мозг - возникают в связи с травмой. В отдельных случаях причиной таких кровоизлияний может быть гипертонический криз или прием препаратов, значительно нарушающих оболочки гемостатическую функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, бутадион и др.). Проявляются симптоматикой, характерной для нарушения мозгового кровообращения;

• кровотечений при экстракции зубов - «отсроченные» кровотечения.

Гемофилия проявляется различной степенью тяжести, и эти различия определяются количеством фактора свертываемости в крови. Обычно, если больные гемофилией относятся к одной семье, у них выявляется почти одно и то же количества фактора свертываемости в крови.

Нормальным уровнем считается 50%-200% FVIII и FIX в крови при этом в среднем у здорового человека эта цифра составляет 100% .

Тяжелая форма гемофилии: В данном случае уровень факторов FVIII и FIX составляет менее 1%. Кровоизлияния в суставы, мышцы и другие ткани происходят даже при отсутствии видимых травм (спонтанные кровотечения), а также после операций и удаления зубов.

Гемофилия средней тяжести: Уровень факторов FVIII и FIX составляет 1-5%. Кровотечения возникают при незначительных, в известной степени, травмах, а также после операций и удаления зубов.

Легкая форма гемофилии: Уровень факторов FVIII и FIX составляет 6-50%. Кровотечения возникает после значительных травм, оперативным вмешательством и удалением зубов. Иногда диагноз подтверждается только, когда человек становится взрослым и в результате травмы, операции или удалении зуба у него возникает чрезмерное кровотечение.

Для диагностики гемофилии используют такие лабораторные методы:

- определение количества факторов свертывания в крови

- определение времени свертывания крови

- количество фибриногена в крови

- тромбиновое время (ТВ)

- протромбиновый индекс (ПТИ)

- международное нормализованное отношение (МНО)

- активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

- микст – АЧТВ

При наличии гемофилии отмечается увеличение свыше нормальных значений следующих показателей:

- времени свертывания крови, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ),

- тромбинового времени (ТВ),

- международного нормализованного отношения (МНО). Т

Также наблюдается уменьшение ниже нормальных значений протромбинового индекса (ПТИ), но нормальные значения микст – АЧТВ и количества фибриногена. Основным показателем, характеризующим гемофилию А и В является уменьшение концентрации или активности факторов свертывания в крови, VIII– при гемофилии А и IX – при гемофилии В.

В жизни больного гемофилией наиболее важными врачами-специалистами являются:

- гематолог,

- физиотерапевт,

- стоматолог,

- ортопед.

На сегодняшний день гемофилия неизлечима, но есть препараты, которые позволяют страдающим этой болезнью дожить до преклонного возраста.

И уже сейчас ясно, что будущее - за генной терапией. Долгое время идут испытания по пересадке больным гемофилией здорового гена, отвечающего за выработку недостающего фактора свертываемости. Это целая индустрия, которая работает в поисках лекарства от гемофилии. Но и здесь не все так просто: шаг за шагом с разработками новых способов и методов лечения, человеческий организм придумывает все новые и новые способы защиты от потустороннего вмешательства. Последние успехи в области генной инженерии позволяют надеяться на лучшее. Однако к какому новому витку эволюции придет столь коренное воздействие на организм человека, сейчас остается только предполагать.