Лазерная коррекция зрения и хирургия глаза. В каких случаях пациентам предлагают операцию?

Коррекция зрения при помощи лазера — медицинская услуга, интерес к которой у людей растет с каждым годом. Насколько эффективны такие операции, оказывают ли их по полису ОМС и в чем разница между коррекцией и лечением?

О том, какие в Пензе сегодня применяются технологии в области лазерной микрохирургии глаза, какие показания являются лечебными, а какие — косметическими редактору ИА «Пенза-Пресс» Анне Балашовой рассказал главный врач областной офтальмологической больницы, главный внештатный офтальмолог региона Рашид Галеев.

- Рашид Сагитович, является ли коррекция зрения услугой, оказываемой по полису ОМС?

- Необходимо провести четкую грань между операциями, имеющими лечебную и косметологическую цели. Технологии, позволяющие произвести оптическую коррекцию близорукости, относятся ко второй категории, соответственно, такая услуга может быть оказана только платно. У нас в больнице делают операции, имеющие лечебную цель, их проводят бесплатно по полису ОМС.

- Если говорить о коррекции зрения — что собой представляет операция, действительно ли она высокоэффективна? Бывают ли побочные эффекты, осложнения?

- Прежде всего, следует понимать, что наши глаза работают по принципу фотоаппарата, в каждом есть две «линзы», которые выполняют роль объектива. Это роговица и хрусталик. И когда свет падает, он должен преломиться и, в идеале, сфокусироваться на сетчатку. Близорукость, при которой происходит снижение зрения, — это процесс растяжения глаза, когда он увеличивается в размере. Тогда на сетчатку падает уже не фокусированное, а рассеянное изображение. Из-за этого зрение и падает. Смещение фокуса на каждый миллиметр — примерно три диоптрии.

Задача хирурга при коррекции зрения — сместить фокус. Это можно сделать, уменьшив преломляющую силу роговицы. Для этого она должна быть более плоской. Операция заключается в том, чтобы сделать поверхностный срез в виде «крышечки» толщиной порядка 100 микрон. Затем центр истончается — чтобы убрать 1 диоптрию близорукости, надо убрать примерно 17 микрон толщины. Если три, то 51, соответственно. Лазер нацеливается и истончает роговицу, после чего «крышечка» возвращается на место. Уже через два-три часа после операции зрение составляет 100%. В первый день надеваются контактные линзы, потом их снимают. И человек в течение определенного срока использует глазные капли, чтобы не было никаких проблем.

К слову, пациент, решивший исправить зрение, должен понимать, что операция никак не сможет обратно уменьшить увеличившийся в размере глаз. Близорукость остается на всю жизнь, и даже после операции, если открыть амбулаторную карту, там можно будет прочитать тот же диагноз. Но при этом человек приобретет 100% зрение.

Операция по коррекции зрения длится менее четверти часа, проходит под местной анестезией. Микрохирургические вмешательства — очень деликатны, и для того, чтобы безболезненно прооперировать, например, катаракту, достаточно ввести в глаз 0,1−0,2 мл лидокаина. В процессе операции человек не видит, потому что в глаза бьет достаточно сильный свет. Видно только движение тени перед рукой. Но при этом у человека сохраняется тактильная чувствительность, то есть он ощущает, что глаз двигают, трогают, но при этом нет боли.

Осложнения, конечно, могут быть всегда и везде, 100% гарантии никто не даст. Но их вероятность очень мала, если операцию проводят квалифицированные специалисты и пациент проходит курс последующей реабилитации.

Нужно также понимать, что существуют определенные ограничения для коррекции - в частности, прогрессирующая близорукость. В таком случае спустя некоторое время после операции человек может вернуться к необходимости носить очки или линзы. Если же близорукость — стабильная, то эффект от операции - хороший, и его хватает на всю жизнь. Поэтому необходимо хотя бы в течение года понаблюдать за пациентом, прежде чем назначать операцию.

- Проводят ли такие операции в Пензе или же для коррекции придется поехать в другой регион? В офтальмологической больнице платно нельзя исправить зрение?

- Нет, в нашей больнице платные услуги не оказываются, мы работаем только в рамках направления ОМС. Соответственно, и операции по исправлению зрения мы не проводим.

Но в Пензе работают две частные компании с такой специализацией. Насколько мне известно, услуги оказываются достаточно профессионально, на хорошем оборудовании. Ни о каких негативных инцидентах, связанных с их работой, не слышал.

- Пациентам с какими показаниями могут назначить операцию по ОМС?

- Есть довольно большой блок лазерной микрохирургии, которая имеет лечебные показания. В первую очередь, это заболевание сетчатки глаза при той же близорукости: когда глаз растягивается, может растягиваться и оболочка, в том числе — сетчатка. Образуются разрывы, которые провоцируют такое заболевание как отслойка сетчатки. Запаять эти разрывы с помощью лазера — это лечебная процедура, так как ее цель — спасение человека от слепоты.

Показанием к лазерной хирургии также является диабетическое поражение сетчатки, которое должно лечиться лазерной коагуляцией, иначе также может наступить слепота.

Кроме лазерных вмешательств широко применяются и традиционные микрохирургические процедуры. Например, косоглазие тоже является лечебным показанием к операции, но оно оперируется специальными ножами, ширина которых составляет 1−2 миллиметра и атравматическими иголками с толщиной в десятки микрон. Операция проходит под микроскопом под большим увеличением — от семи- до двадцатикратного. Это позволяет работать с микроструктурами с точностью до 10−15 микрон.

Катаракта — самое распространенное заболевание. Оно, главным образом, возрастное. Правда, болезнь молодеет, потому что сейчас встречается осложненная катаракта, связанная с внешними неблагоприятными условиями — воздействием радиации, химии, экологии. Одной из причин катаракты также является сахарный диабет. И количество таких больных у нас растет даже не в арифметической, а в геометрической прогрессии. Соответственно, и пациентов с катарактой мы видим все чаще.

Катаракта связана с помутнением хрусталика глаза, из-за чего возникает расстройство зрения вплоть до полной его утраты. Вообще хрусталик по своему строению, наличию капсулы, или оболочки, можно сравнить с яйцом со скорлупой. Смысл операции по замене хрусталика — в том, что мы делаем дырку в передней стенке оболочки, как при еде яйца «всмятку» в скорлупе, оттуда с помощью ультразвуковой иглы вынимаем сам хрусталик, и остается только оболочка хрусталика на связках. И мы в нее вставляем искусственный хрусталик. Но получается, что мы меняем только нутро.

Сама оболочка тоже может терять прозрачность со временем, это вторичная катаракта. По статистике, с этим в течение пяти лет после замены хрусталика сталкиваются 30% пациентов. Это связано с возрастными изменениями и считается не осложнением, а обычным послеоперационным процессом. Как мы оперируем вторичную катаракту? С помощью лазера на задней стенке выжигаем отверстие, чтобы в область зрачка свет нормально проникал, и оболочка не мешала зрению.

Второе по распространенности заболевание, которое мы оперируем, — глаукома. Она связана с закупоркой шлеммова канала, через который происходит смена жидкости в глазу. В результате в нем растет давление, зрение ухудшается вплоть до полной слепоты, причем уже необратимо. Сначала сужается поле зрения, потом падает его острота, и может наступить полная темнота. Мы снимаем давление как микрохирургическими операциями, так и с помощью лазерных технологий. Больных с высоким давлением у нас в регионе — около 10 тысяч.

- Сколько операций в год проводят в областной офтальмологической больнице, сколько из них приходится на лазерную микрохирургию? Какой вид помощи сегодня является самым высокотехнологичным?

- За год мы делаем порядка 8 тысяч операций. Больше месяца обычно нет очередей. Как правило, летний период — более свободный, ведь многие — в отпусках или на дачах. Если в это время к нам обращается пациент, то мы можем его госпитализировать в течение трех-четырех дней.

Самая распространенная операция — в связи с катарактой. У нас в области производится порядка 7−8 тысяч таких операций на миллион населения ежегодно. Помню, когда я только начинал работать в сфере офтальмологии, около 30 лет назад, в Пензенской области делали операции на 1,5 тысяч катаракт в год. Сейчас — в пять раз больше. В стране в целом — аналогичная тенденция роста. В развивающихся странах, для сравнения, делают около 1,5−2 тысяч операций на миллион населения. А в европейских, где и население немного постарше, и потребность повыше, делают от 10 до 15 тысяч.

В последнее время на первое место выходит заболевание сетчатки, оно особенно распространено среди людей 70−80 лет. Не менее 30% лиц в этой возрастной группе страдает от данной патологии.

Лазерных операций мы производим порядка двух тысяч в год. Они могут производиться амбулаторно, то есть людям не нужно ложиться в круглосуточный стационар: после операции можно сразу пойти домой. Нужно только использовать противовоспалительные капли в течение нескольких последующих дней.

Пожалуй, самый высокотехнологичный вид помощи в нашей больнице — хирургия сетчатки и стекловидного тела. Там используется технология — витрэктомия: в тонкую трубочку засасываются ткани стекловидного тела, и в ней работает своеобразная гильотина, которая их режет. Таким образом, можно удалять пораженные структуры внутри глаза на большой глубине прямо около сетчатки и даже в самой сетчатке. У нас такая технология применяется.

- Бывает ли такое, что пациентов приходится направлять на лечение в другие регионы?

- Да, иногда бывает. Более 95% операций мы делаем сами, но наиболее тяжелые случаи можем отправить более опытным коллегам.

Например, у нас возникают сложности с онкологическими больными. В России существует всего два отделения глазной онкологии. Это специализированное отделение в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и в Федоровском институте. Таких больных у нас — единицы, а оборудование радиоизотопного отделения стоит громадных денег. Размещение у нас такого отделения и оборудования нецелесообразно ни в экономическом, ни в медицинском плане: считается, что хирург уверенно работает, если он делает не менее 400 операций в год. А если у человека будет три-пять таких операций в год, то, конечно, он никогда компетенций и навыков не наберется, и качество его работы будет сильно отличаться от труда тех, кто этим занимается им на постоянной основе. Поэтому нам проще таких больных отправлять в федеральный центр.

Также это касается пересадки роговицы. У нас в Пензе на сегодняшний день нет такого направления, как трансплантация, то есть пересадки органов и тканей. Есть юридические сложности: чтобы пересадить роговицу, надо ее у кого-то взять. Должен быть донорский банк, но создать его сложно. Покупать трансплантаты роговицы тоже достаточно дорого — один стоит порядка 110−120 тыс. рублей. Сейчас мы пытаемся сформировать экономическую цепочку, чтобы была возможность их приобретать. В Москве появилось предприятие, поставляющее эту роговицу, но суммы очень значительные. Стоимость операции достигает 160−170 тысяч. Думаю, что в следующем году что-то у нас получится. А пока мы обращаемся к соседям в федеральные центры. Это, как правило, МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова в Москве.

- Как часто следует проверяться на наличие заболеваний органов зрения? Ведь некоторые из них поначалу могут протекать бессимптомно.

- К таким заболеваниям, в частности, можно отнести глаукому. Глаз не краснеет, не болит, просто слепнет. Еще опасны ассиметричные заболевания, которые поражают лишь один глаз. Очень часто люди случайно обнаруживают частичную слепоту. Было несколько случаев, когда ко мне прибегали со словами: «Доктор, ночью я ослеп. Утром встал, решил один глаз почесать и понял, что второй-то не видит». Вчера же, по их словам, все было идеально. Начали смотреть, а там глаукома, у которой «стаж» — уже три-пять лет.

Обследоваться следует ежегодно, начиная с 40 лет. Ведь нужно понимать, что заболевания органов зрения, и я говорю не о близорукости, а, например, о катаракте, глаукоме — возрастные, в основном.

Но также не стоит забывать о том, что возраст — не единственная причина. Болезни глаз
могут спровоцировать заболевания сосудов, головного мозга, простуды, инфекции, отравления.

- Какую часть пациентов, поступивших в офтальмологическую больницу, оперируют?

- На 12 000 госпитализированных — порядка 8 000 операций в круглосуточном и 3 000 в дневном стационаре. По круглосуточному стационару хирургическая активность выше — более 90%, по дневному — более 80%. 9 из 10 больным, которые попадают к нам в больницу, назначают операцию.

- Как получить направление на операцию?

- Следует обращаться к врачу-офтальмологу в любую поликлинику по месту жительства, сейчас можно записаться через интернет.

Если врач поликлиники видит, что больной нуждается в хирургии, то звонит в колл-центр областного центра диспетчеризации госпитализаций, где пациента записывают на операцию. Очередей больших нет, как я уже говорил. По программе госгарантий максимальный срок ожидания — один месяц, мы в него укладываемся.

Перед операцией также надо пройти обследование у терапевта, чтобы выяснить, нет ли каких-то общих противопоказаний к хирургическому вмешательству. Люди у нас — пожилые, и они приходят с рядом заболеваний — гипертонией, диабетом, больными суставами и так далее. Если от терапевта одобрение есть, то пациента направляют на операцию.

Даже если подозрения пациента не подтвердились, и врач-офтальмолог принимает решение о том, что операция ему не нужна, это не значит, что он пришел зря. Всегда лучше перестраховаться, особенно в случае со зрением, ведь существует огромное количество факторов, которые могут оказать на него негативное влияние. Не стоит недооценивать значимость регулярных профилактических обследований — они могут спасти ваше зрение.