Особенности получения медпомощи в 2020 году. Открытая линия

В ИА «Пенза-Пресс» 20 декабря состоялась открытая линия (0+) с директором ТФОМС Пензенской области Еленой Аксеновой.

Директор регионального ТФОМС рассказала, какие изменения произойдут в Территориальной программе ОМС, на что направлены приоритеты государственных гарантий в следующем году, а также ответила на вопросы граждан, касающиеся бесплатной медицинской помощи по полису ОМС.

Вопросы в рамках открытой линии Елене Аксеновой можно было задать 20 декабря по телефону 34-53-72. Также их можно было оставлять в комментариях ниже как во время мероприятия, так и заранее или присылать на электронную почту редакции penzapress@yandex.ru с пометкой «открытая линия».

Главный редактор информагентства «Пенза-Пресс» Елена Юсупова: Елена Александровна, расскажите, чем будет отличаться Территориальная программа ОМС 2020 года от документа уходящего года?

Елена Аксенова: Во-первых, в 2020 году увеличится объем финансового обеспечения Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 986,87 млн руб. - с 15 578,18 млн руб. до 16 565,06 млн руб., в том числе:

- увеличатся расходы на оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров по профилю «онкология» на 33,80%, или на 510,20 млн руб. (с 1 509,54 до 2 019,74 млн руб.);

- увеличатся расходы на оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров по остальным профилям медицинской помощи, или на 166,04 млн руб.;

- увеличатся расходы на проведение медицинской реабилитации в условиях круглосуточного стационара на 28,72%, или на 52,56 млн руб. (с 183,0 до 235,7 млн руб.);

- увеличатся расходы на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях на 6,52%, или на 346,93 млн руб., в связи с увеличением расходов на проведение диспансеризации почти в 2 раза (с 250,4 до 483,7 млн);

- увеличатся расходы на оказание скорой медицинской помощи на 2,23 млн руб.

Возрастут и объемы диагностических исследований. В базовой программе ОМС на 2020 год установлены нормативы в количестве 324 356 исследований на общую сумму 389,10 млн руб., включая компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ультразвуковые исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопические диагностические исследования, гистологические и молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкозаболеваний.

В 2020 году в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых будет осуществляться за счет средств ОМС, дополнительно включается 18 методов лечения по профилю «онкология» конформной дистанционной лучевой терапии со стоимостью лечения более 180 тыс. руб., более 230 тыс. руб. и более 270 тыс. руб.

Профилактические мероприятия, как и в 2019-м будут проводиться не реже одного раза в год: профилактический осмотр взрослого и детского населения - ежегодно, диспансеризация пациентов от 18 до 39 лет - 1 раз в 3 года и диспансеризация для пациентов от 40 лет - ежегодно.

На 2020 год по полису ОМС запланировано 637 процедур экстракорпорального оплодотворения. Провести ЭКО можно будет не только в медицинских организациях Пензенской области, но и за ее пределами.

Медицинскую помощь по полису ОМС в 2020 году пензенцы смогут получать в 83 учреждениях здравоохранения, из них:

- 37 негосударственных учреждений здравоохранения Пензенской области (44,0%);

- 1 муниципальное учреждение здравоохранения Заречного (1,2%);

- 1 государственное учреждение здравоохранения, расположенное за пределами территории Пензенской области (1,2%) (Самарская область);

- 7 федеральных учреждений (8,4%);

- 38 негосударственных учреждений здравоохранения (45,2%), из них 2 частные медицинские организации, расположенные на территории других субъектов Российской Федерации (г. Тамбов, г. Калуга).

Следует отметить, что в 2020 году в системе ОМС будут осуществлять деятельность шесть медицинских организаций негосударственной формы собственности, которые ранее не принимали пациентов по полису обязательного медицинского страхования, где застрахованным будут предоставлять медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в условиях круглосуточного и дневного стационаров по профилям «стоматология», «офтальмология», «акушерство и гинекология».

В 2020 году защищать права пациентов продолжат страховые представители. К ним следует обращаться, если у застрахованных возникают любые вопросы, связанные с получением медицинской помощи по полису ОМС. Страховые представители проконсультируют и при необходимости окажут практическую помощь.

Обращаться к специалистам можно по телефону «горячей линии» Единого контакт-центра в сфере ОМС Пензенской области 8-800-100-80-44. Звонить можно как со стационарных, так и мобильных телефонов.

Обратиться к специалистам единого контакт-центра можно также в поликлинике по телефону «прямой связи». Телефонные аппараты являются безнаборными и расположены рядом с кабинетами врачей или регистратурой. Для связи достаточно снять трубку и дождаться ответа страхового представителя.

С начала 2019 года «на горячую линию» контакт-центра поступило более 15500 обращений.

Анна: Можно ли обращаться в медорганизации не по месту прописки?

Елена Аксенова: Вы должны прикрепиться к медицинской организации для получения помощи участкового врача. Все остальные медицинские услуги вы можете получить в любой больнице. Что касается переезда в другие субъекты, вы можете получать помощь в любом медучреждении страны. Главное, иметь при себе полис, тогда организация поможет вам. Если отказали, то вы можете связаться со страховой компанией по номеру 8-800-100-80-44. Мы подключаемся и решаем этот вопрос, оказывая содействие.

Сергей: Подскажите, можно ли зубы лечить по полису ОМС в платных клиниках?

Елена Аксенова: Можно. Вам необходимо посмотреть информацию можно на нашем сайте в разделе «Виды медпомощи», там есть подраздел по стоматологии. Помощь по полисам оказывают не только госучреждения, но и некоторые частные клиники. Весь список расположен на сайте. Если вам будут предлагать в клиниках сделать обычную цементную пломбу, а световую только за деньги, обращайтесь с фонд с жалобой, потому что все эти услуги оформляются по полису бесплатно.

Кристина: Добрый день! Входит ли удаление зубного камня, лечение пародонтоза в услуги, которые можно получить по полису ОМС.

Елена Аксенова: Территориальной программой ОМС предусмотрено оказание бесплатной стоматологической помощи, которая включает лечение заболеваний, связанных с патологией десен и слизистой оболочки полости рта, а также снятие зубных отложений.

Читатель: Скажите, есть ли в Пензе переносной рентген-аппарат, которым можно было бы воспользоваться на дому?

Елена Аксенова: На дом рентген не принято привозить. Это делается только в медорганизациях.

Елена: В поликлинике, где я прикреплена, мне назначили снимок. Когда-то была травма спины. Но почему-то снимок делают частично: шея, поясница. Можно ли полностью обследовать позвоночник?

Елена Аксенова: Все исследования, которые проходят по полису проводятся на основании рекомендации доктора, если врач считает, что вам на данный момент нужно сделать рентген поясничной области, то такую услугу медики и оказывают. Если вы сомневаетесь, то можете пройти экспертизу, после которой станет понятно, правильно ли вам назначали снимок.

Ольга: Добрый день! Проверяет ли ТФОМС качество оказания услуг терапевтом? Пришла на прием с простудой. Доктор не провел никакого осмотра, выписал лечение и отпустил. В итоге через неделю - снова заболела. К такому специалисту боюсь идти.

Елена Аксенова: Если вы считаете, что врач выбрал тактику лечения, которая не способствовала улучшению здоровья, вы имеете право написать письменное заявление в свою страховую компанию (адрес и номер телефона указан на оборотной стороне полиса ОМС). По вашему обращению будет проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи.

Татьяна: Слышала, что во время диспансеризации сдают кал на скрытую кровь. Кому и когда положено это обследование? Где можно узнать подробнее о списке обследований во время диспансеризации?

Елена Аксенова: Информацию можно узнать у лечащего врача, в регистратуре, на сайте ТФОМС, в медицинских организациях.

Алина: Можно ли получить направление на бесплатный анализ гормонов щитовидной железы? Или этот анализ не входит в ОМС?

Елена Аксенова: Направление на проведение анализа щитовидной железы выдает лечащий врач. Если у вас есть показания для проведения исследования, оно вам будет проведено бесплатно по полису ОМС.

Игорь К: Можно ли получить направление на замену тазобедренного сустава в другой регион? Что для этого нужно? Сколько по закону должно составлять время ожидания очереди на операцию по квотам?

Елена Аксенова: Направление на операцию выдает лечащий врач. Срок ожидания оказания специализированной медицинской помощи — не более 30 календарных дней со дня выдачи направления на госпитализацию.

Светлана: Мой муж заболел мышиной лихорадкой. Диагноз поставили не сразу, лечили от гриппа. В итоге провели нужный анализ только после моих жалоб в администрацию больницы. Можно ли провести по этому факту проверку и куда обращаться?

Елена Аксенова: Специалисты проводят проверку, и уже после выносится решение. Если у человека появляются жалобы, проблемы, или его, как ему кажется, не долечили, составляется жалоба, и мы решаем уже что с ним делать дальше, проводится лечение, проверка, ни один пациент не окажется без должного оказания медпомощи.

Женя. С.: В этом году у моей мамы была операция. После нее врач рекомендовал пройти реабилитацию. Но никаких направлений не дал. Как можно получить такую услугу по полису?

Елена Аксенова: Для начала необходимо будет проверить все документы, провести проверку, специалисты выяснят, положена ли человеку реабилитация в зависимости от операции, которая была проведена. Если реабилитация положена, то пациенту выдается направление и он проходит необходимые процедуры.

Ольга Кочергина: Холтеровское мониторирование ЭКГ можно ли сделать по полису?

Елена Аксенова: Этот вид диагностики доступен застрахованным гражданам по полису ОМС. Для проведения медицинской услуги необходимо направление лечащего врача.

Нина: Как получить направление на МРТ или КТ?

Елена Аксенова: Медицинские показания для проведения МРТ, КТ устанавливаются лечащим врачом, который и выдает направление на проведение исследований.

Дарина: Мне назначили УЗИ сердца со сроком ожидания 1 месяц. Правомерно ли это?

Елена Аксенова: В данном случае ваши права в сфере ОМС нарушены. Срок ожидания проведения диагностических исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме составляет не более 14 календарных дней со дня назначения. Обратитесь к страховому представителю на телефон «горячей линии» Единого контакт-центра в сфере ОМС Пензенской области 8-800-100-80-44, специалисты окажут вам практическую помощь.

Людмила: Я в начале 2020 года выезжаю в Москву на три-четыре месяца. Если вдруг мне станет плохо, в какую организацию мне можно обратиться?

Елена Аксенова: Если мы говорим о какой-то экстренной помощи, вам ее окажут в любой медорганизации по полису. В другом случае, вам необходимо будет обратиться в поликлинику и там выдадут направление. Если вы переживаете, что помощь не окажут, вы можете позвонить по телефону фонда 8-800-100-80-44 или прийти в отделение фонда в Москве и сообщить о том, что вы будете находиться в столице конкретное время, вас отметят в московском отделении и в любом непредвиденном случае 100% окажут помощь.

Галина Павловна: В этом году я не смогла пройти медицинскую реабилитацию, так как мне сказали, что объемы закончились, смогу ли я пройти медицинскую реабилитацию по кардиологии в 2020 году?

Елена Аксенова: Вы можете пройти медицинскую реабилитацию, но здесь вопрос о виде реабилитации: медицинская или санаторно-курортное лечение. Если это медицинская реабилитация, то по полису пройти ее можно. Ели у вас будут какие-то проблемы с этим, то нужно позвонить по номеру 8-800-100-80-44, специалисты проведут экспертизу и помощь будет оказана.

Ольга: Добрый день! Проверяет ли ТФОМС качество оказания услуг терапевтом? Пришла на прием с простудой. Доктор не провел никакого осмотра, выписал лечение и отпустил. В итоге через неделю - снова заболела. К такому специалисту боюсь идти.

Елена Аксенова: Если вы считаете, что врач выбрал тактику лечения, которая не способствовала улучшению здоровья, вы имеете право написать письменное заявление в свою страховую компанию (адрес и номер телефона указан на оборотной стороне полиса ОМС). По вашему обращению будет проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи.

Надежда Иванова: Можно ли как-то провести проверку по факту оказания медицинской помощи? Дело в том, что мой отец проходил лечение по поводу жидкости в легких. На фоне приема антибиотиков в стационаре у него открылась язва желудка. Можно ли проанализировать корректность назначенного врачами лечения? Куда обращаться?

Елена Аксенова: Вашему отцу следует обратиться с письменным заявлением в свою страховую медицинскую организацию. На основании заявления будет проведена экспертиза качества оказанной медицинской помощи и оценка назначенной лекарственной терапии.

Подобные экспертизы являются бесплатными для пациента и проводятся квалифицированными врачами с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Ксения: У меня заложен нос, боюсь, что развился гайморит. Ближайшая запись у лора в моей больнице (ЦРБ Пензенского района) - 27 декабря. Можно ли как-то записаться в другую клинику, где можно попасть на прием быстрее? Боюсь столько ждать.

Елена Аксенова: Да, вы имеете право записаться на прием к врачу-специалисту в любую медицинскую организацию, осуществляющую деятельность в сфере ОМС. Вместе с тем, важно знать, что срок ожидания консультации врачей-специалистов при оказании первичной медико-санитарной медицинской помощи в плановой форме — не более 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию. В описанной ситуации ваши права не нарушены.

Чтобы сократить срок ожидания медицинской помощи, вы можете обратиться также в кабинет неотложной помощи, где медицинская помощь оказывается пациенту в течение двух часов.

Тамара: Обязательно ли предъявлять полис сотрудникам скорой помощи? Мужу вызвали скорую, у него было высокое давление, полис найти в спешке не смогли. Нам сказали, что в следующий раз без полиса помощь не окажут.

Елена Аксенова: При экстренных состояниях: внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, медицинская помощь должна быть оказана человеку независимо от того предъявил он полис ОМС или нет.

Ксения: Готовлюсь стать мамой. Подскажите, где и в какой срок оформить полис на ребенка?

Елена Аксенова: Оформить полис обязательного медицинского страхования новорожденному необходимо в течение 30 дней после государственной регистрации рождения ребенка. Сделать это можно в пунктах выдачи полисов ОМС страховой медицинской организации, в мобильных пунктах выдачи полисов ОМС, расположенных в медицинских организациях региона, а также через многофункциональные центры предоставления государственных и муниципальных услуг (МФЦ).

Подробную информацию о местах выдачи полисов можно узнать на сайте ТФОМС Пензенской области в разделе «Пункты выдачи полисов ОМС» или по телефону «горячей линии» единого контакт-центра в сфере ОМС Пензенской области 8-800-100-80-44.

Ольга К.: Можно ли по полису ОМС получить процедуру ЭКО с помощью донорского банка спермы? Дело в том, что я не замужем, но готова иметь ребенка. Как узнать, в каких клиниках это возможно?

Елена Аксенова: Процедура ЭКО по полису ОМС оказывается в соответствии со стандартом медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 № 556н, который не предусматривает использование донорских эмбрионов, донорских половых клеток (ооцитов, сперматозоидов), а также суррогатное материнство.

Константин: Можно ли пройти спермограмму по полису ОМС?

Елена Аксенова: Необходимо уточнить для каких целей вам необходимо проведение спермограммы. В случае, если данная процедура является подготовкой к ЭКО, то исследование будет проведено вам бесплатно.

Света: Где можно узнать список клиник для проведения ЭКО по полису?

Елена Аксенова: Список можно увидеть на нашем сайте, а также по телефону 8-800-100-80-44.

Кристина Малышева: Мы с мужем хотели бы завести ребенка, но пока это не получается. Гинеколог выписал направления на анализы, большая их часть - платная. Можно ли проверить, действительно ли выписанные «платные» анализы являются таковыми?

Елена Аксенова: Если назначенные вам обследования, необходимые для проведения процедуры ЭКО, входят в стандарт медицинской помощи, то они проводятся за счет средств ОМС. Если данное обследование не входит в стандарт медицинской помощи, то оплата медицинских услуг проводится дополнительно за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Обратитесь к страховому представителю на телефон единого контакт-центра в сфере ОМС - 8-800-100-80-44. Он поможет вам разобраться и окажет содействие, если назначенные анализы не подлежат оплате за счет личных средств граждан.

Олег: Как я понимаю, полис действует по всей стране, менять его не нужно. Можно ли прикрепиться к любой поликлинике в другом регионе?

Елена Аксенова: Можно, если в медорганизации есть участковый врач.

Анна Бегунова: Моему ребенку была сделана прививка некачественной вакциной, об этом сообщил мне педиатр. Можно ли как-то разобраться в этом вопросе через ОМС?

Елена Аксенова: Чтобы детально разобраться в вашем вопросе, обратитесь к страховым представителям на телефон «горячей линии» Единого контакт-центра в сфере ОМС Пензенской области 8-800-100-80-44.

Валентина Ивановна: Можно ли в частной клинике по полису ОМС сделать удаление камней из желчного пузыря?

Елена Аксенова: Да, такая возможность имеется. Данная медицинская услуга может быть вам оказана в частной клинике по полису ОМС, если она работает в системе обязательного медицинского страхования.

Инесса: Мой отец инвалид, можно ли ему пригласить невролога на дом?

Елена Аксенова: Для начала вашему папе нужно пригласить участкового врача на дом. Если врач определит, что ему по показаниям ему необходима консультация узкого специалиста, в частности невролога, то медицинский работник окажет вашему папе необходимую медицинскую помощь на дому.

Анастасия: Врач направляет меня на операцию. Но мест в больнице нет, сообщают, что все расписано на три месяца вперед. Меня записали, операция плановая, я могу ждать, но слышала, что по закону такое время ожидания не должно быть. Подскажите, правильно ли это?

Елена Аксенова: Согласно территориальной программе ОМС, срок ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи — не более 30 календарных дней со дня выдачи направления на госпитализацию. Для пациентов с онкологическими заболеваниями с момента гистологической верификации опухоли или установления диагноза срок ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи — не более 14 дней.

Если сроки ожидания госпитализации превышают установленные законом, обращайтесь к страховым представителям по телефону «горячей линии» единого контакт-центра в сфере ОМС – 8-800-100-80-44.

Кристина Малышева: Можно ли получать услуги массажа по полису?

Елена Аксенова: Несмотря на то, что отдельной услугой медицинский массаж в Территориальной программе ОМС не выделен, застрахованные граждане имеют возможность получать эту услугу по полису ОМС. Если медицинский массаж необходим для лечения, врач выпишет соответствующее направление, и услуга вам будет оказана бесплатно.

Ирина: Слышала, что в нашей стране намерены отказаться от предъявления полиса ОМС. Отменят ли предъявление бумажных полисов в Пензе?

Елена Аксенова: На основании п.16 ФЗ от 29.11.10 №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» каждый застрахованный обязан предъявлять полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Нормативно-правовой документ, регламентирующий иной порядок обращения граждан в медицинские организации, отсутствует.

Екатерина: Будут ли в следующем году, так же как и в этом, в больницах делать колоноскопию с обезболиванием?

Елена Аксенова: Да, будут.

Любовь: Моему дедушке - 82 года. Имеет ли он право пройти специализированное лечение в гериатрическом отделении по полису ОМС? Как получить туда направление?

Елена Аксенова: У нас в госпитале ветеранов есть развернутое отделение гериатрической помощи. Направление туда можно получить у лечащего врача.

Аноним: Как можно посмотреть список оказанных услуг? Я в карточке увидела у себя, что якобы проходила обследование в июне этого года, хотя в больнице не была. Куда жаловаться в таких случаях?

Елена Аксенова: Жаловаться нужно в территориальный фонд, посмотреть всю информацию можно в портале госуслуг. Если выяснится, что информация неверная, то мы обращаемся в правоохранительные органы, и далее уже проводится проверка. Такие случаи были, все подобные вопросы решались.

Инесса: Мой отец - инвалид, можно ли ему пригласить невролога на дом?

Елена Аксенова: Ему нужно сначала вызвать на дом участкового терапевта, после того, как врач осмотрит его и выпишет консультацию невролога, то медик передает эту информацию в больницу и назначается время, когда придет невролог.

Анна: Я на протяжении года наблюдаюсь с ребенком у невролога. К сожалению, по месту жительства попасть на прием не могу. Мы прикреплены к поликлинике на проспекте Победы, а попадаем почему-то в больницу на ул. Мира. Даже записаться к неврологу очень сложно, нужно сначала нужно записаться к педиатру, а он уже записывает к неврологу, и то при наличии мест. В 2020 году будет ли что-то меняться в этом плане?

Елена Аксенова: Позвоните по телефону 8-800-100-80-44. Это единый контакт центр. Если вы не сможете записаться в конкретный день, то страховая компания подключится, изучит ситуацию и либо запишет вас, либо расскажет, когда это можно сделать. Не обязательно ходить к педиатру, чтобы записаться к неврологу.

Андрей: Будет ли в этом году оповещение о диспансеризации? Раньше говорили, что будут письма, смс, звонки. Как узнать, когда мне пройти диспансеризацию?

Елена Аксенова: Если вам исполнилось 39 лет, то вы проходите диспансеризацию ежегодно. Письма и SMS-сообщения отправляются страховыми компаниями тем людям, которых медорганизация включила в списки и запланировала их прохождение диспансеризации. Дело в том, что есть люди, которые находятся на диспансерном наблюдении, они регулярно посещают врача и имеют возможность проходить все те услуги, которые проходят в рамках диспансеризации. Те, кто не стоит учете, попадают в число лиц, которые приглашаются для осмотра, чтобы при хорошем самочувствии выявить риски заболеваний. Но это не означает, что человек не может проявить инициативу. Он может прийти в больницу и сказать, что хочет пройти диспансеризацию и сделать это.