Онлайн-брифинг с директором ТФОМС по оказанию медпомощи в период пандемии коронавируса

29 октября в ИА «Пенза-Пресс» прошел онлайн-брифинг с директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области Еленой Аксеновой на тему: «Защита прав граждан при оказании медицинской помощи по ОМС в период пандемии».

В рамках брифинга Елена Александровна ответила на вопросы, касающиеся оказания медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями, а также особенностей работы страхового представителя в период пандемии Covid-19.

Вопросы принимались заранее и в день проведения брифинга на электронную почту редакции penzapress@yandex.ru.

Заместитель главного редактора ИА «Пенза-Пресс» Анна Балашова: В каком режиме сейчас, в период ухудшения эпидобстановки из-за Covid-19, работают страховые представители, в том числе с лицами из групп риска? С какими вопросами чаще всего обращались пензенцы?

Елена Аксенова: Пандемия коронавирусной инфекции внесла значительные коррективы в деятельность всех медицинских организаций, направленных на реализацию мер по своевременной диагностике, лечению и снижению рисков распространения COVID-19, соответственно это не могло не затронуть работу сферы обязательного медицинского страхования.

В период усиления мер по самоизоляции страховые представители не приостановили свою деятельность по защите прав застрахованных лиц, включающую индивидуальное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.

В случае, когда пациенту отказывали в диагностике и лечении или предоставляли некачественную медицинскую помощь, на защиту прав застрахованных граждан вставали страховые представители. Они оказывали всестороннюю поддержку, уделяя повышенное внимание людям из группы риска: консультировали, при необходимости, помогали пациентам восстановить их законные права.

Вопросы решались оперативно при взаимодействии с Министерством здравоохранения Пензенской области, уполномоченными лицами в медучреждениях. В условиях ограничений, вызванных опасностью распространения новой коронавирусной инфекции, важно было сориентировать застрахованных по новым временным порядкам оказания медицинской помощи, особенностях маршрутизации больных в медицинские организации на оказание медицинской помощи в различных условиях и формах.

За 9 месяцев 2020 года в Единый контакт-центр в сфере ОМС Пензенской области поступило 25079 обращений. Особенностью стало то, что чаще всего застрахованные лица, обращались на «горячую линию» - 14835 звонков, что на 26,4% больше, чем за аналогичный период 2019 года. Безусловно, на это повлияли, введенные ограничения, и звонок на «горячую линию» стал наиболее доступным способом обратиться к страховому представителю и обозначить свою проблему.

Основные проблемы, которые пришлось решать представителям страховых медицинских организаций в условиях пандемии, связаны с организацией медицинской помощи на дому, сдачей анализов, проведением диагностических исследований, а также вопросы переноса сроков госпитализации и урегулирование ситуаций при отказе в госпитализации. Кроме того, граждан интересовали вопросы выдачи листов нетрудоспособности, проведения тестов для прибывших из-за границы, о санаторно-курортном лечении после перенесенного COVID-19.

Уделялось внимание информированию и сопровождению граждан из групп риска об особенностях поведения во время коронавируса. Информационные сообщения о возможности обращения в Колл-центры за консультацией по оказанию первичной медико-санитарной помощи, для коррекции лечения имеющихся заболеваний лицам, страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной системы направлялись 153,5 тыс.чел.

Компании задействовали мобильные сервисы и электронные рассылки с целью дополнительного оповещения застрахованных о приостановлении прохождения профилактических мероприятий и о методах профилактики и действиях в случае наличия подозрений на коронавирусую инфекцию. Всего направлено сообщений:

- о приостановлении диспансеризации и профосмотра – 85,1 тыс. чел.;

- о необходимости вызова врача на дом при появлении первых признаков простудных заболеваний лицам старше 45 лет – 295,8 тыс.чел.

Была разработана серия информационных буклетов о вирусной инфекции, ее симптомах, способах распространения и методах профилактики: «COVID-19. Рекомендации по профилактике», «Сделайте прививку! Не дайте гриппу изменить ваши планы», которые распространены тиражом 134,7 тыс. экземпляров через МФЦ-центры, крупные сетевые магазины, ЗАКСОБР Пензенской области, Федерацию профсоюзов Пензенской области, Союз пенсионеров, Союз потребителей, медицинские организации.

Анна Балашова: Изменилась ли в связи с эпидемиологической ситуацией структура медицинской помощи?

В условиях пандемии структура оказания медицинской помощи по профилям изменилась, так например, за 9 месяцев 2020 года состоялось 198,9 случаев госпитализации в круглосуточный и дневной стационары со снижением к аналогичному периоду 2019 года. Вместе с тем, произошло увеличение на 22,4 тыс. случаев вызовов скорой медицинской помощи. Увеличились соответственно случаи оказания медицинской помощи с заболеваниями органов дыхания по всем условиям оказания медицинской помощи, а также случаи специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара онкологическим больным.

В 2020 году финансовое обеспечение оказания медицинской помощи по профилю «онкология» за счет средств обязательного медицинского страхования возросло к 2019 году на 510,2 млн. рублей, или на 33,8%. Следует отметить увеличение объемов медицинской помощи по круглосуточному и дневному стационарам на 8,7%, также изменилась в сторону увеличения стоимость одного случая лечения в круглосуточном стационаре с 77,2 тыс. рублей до 101,6 тыс. рублей, в дневном стационаре с 71,1 тыс. рублей до 78,2 тыс. рублей. За счет средств ОМС проводятся схемы химиотерапевтического лечения различных видов злокачественных новообразований со стоимостью до 739 тыс. рублей.

Анна Балашова: Какие дополнительные средства регион получил на финансовое обеспечение медорганизаций для проведения тестирования на ковид и покрытие расходов на лечение застрахованных пациентов с коронавирусом или с подозрением?

К сожалению, пандемия коронавирусной инфекции «захватила» весь мир молниеносно, к ней не были готовы ни в одной стране мира, поэтому для здравоохранения было важно как можно быстрее подстроиться под новые условия и активизировать необходимые ресурсы для борьбы с этим вирусом.

В целях обеспечения охраны здоровья населения и нераспространения новой коронавирусной инфекции, в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 12.08.2020 №2075-р, Пензенской области выделено 480 млн. рублей на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Финансовые средства предназначены для компенсации расходов на оплату счетов медицинских организаций по случаям оказания медицинской помощи застрахованным по ОМС гражданам с заболеванием или подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией, а также на тестирование на Covid-19.

В связи с эпидемиологической обстановкой, были увеличены объемы КТ-исследований до 61025 исследований, что в 2,3 раза (или на 34332 исследования) больше, чем в 2019 году.

Также была развернута массовая лабораторная диагностика на коронавирус. Все лаборатории, диагностирующие COVID-19, включены в систему ОМС. Территориальной программой ОМС предусматривается проведение 173,2 тыс. тестов.

Альбина: Сколько еще действительны временные свидетельства, которые подтверждают оформление полиса? Нет совершенно никакого желания сейчас идти получать полис, стоять в очередях…

Елена Аксенова: В условиях пандемии правительством Российской Федерации изменен порядок обеспечения граждан полисами обязательного медицинского страхования - принято решение о максимальном продлении действия временных свидетельств, подтверждающих оформление полиса ОМС, и удостоверяющего право застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи. Срок действия временных свидетельств продлен до 31 декабря 2020 года. Указанные меры приняты для соблюдения гражданами режима самоизоляции в целях минимизации угрозы распространения коронавирусной инфекции.

Иванова Маша: Могу ли я сделать прививку от гриппа в любом медучреждении региона на свое усмотрение, есть у меня такое право? Или только там, где прикреплена?

Елена Аксенова: Первичная медико-санитарная помощь оказывается по участковому принципу, поэтому прививку вы сможете сделать по месту прикрепления.

Евгений: Есть ли информация, когда можно будет привиться от коронавируса и бесплатно ли это будет для обычных людей?

Елена Аксенова: Приобретение вакцины в рамках Территориальной программы ОМС не предусмотрено.

Дина: Что делается для того, чтобы люди не ждали неделями напролет записи на КТ легких? Если не хотят записывать, говорят, что мест нет и предлагают вместо КТ рентген – это вообще законно? Это ведь немного разные вещи, насколько понимаю? В таком случае мне следует жаловаться? У меня температура 37,2-37,6 держится уже неделю, я боюсь за свое здоровье. Идти в платную клинику – это сразу тысячи 3, почему я должна платить за то, что должны делать бесплатно?

Елена Аксенова: В связи с эпидемиологической обстановкой, были увеличены объемы КТ-исследований до 61025 исследований, что в 2,3 раза (или на 34332 исследования) больше, чем в 2019 году.

В соответствии с алгоритмом обследования пациента с подозрением на Сovid-19, установленным, Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (Сovid-19)», утвержденными Министерством здравоохранения РФ, для выявления COVID-19 пневмоний, их осложнений предусмотрены методы лучевой диагностики включающие рентгенографию и компьютерную томографию.

То или иное исследование назначается лечащим врачом в зависимости от степени тяжести заболевания и состояния пациента.

Если вы столкнулись с проблемой при назначении КТ или рентген-исследований, звоните на горячую линию Единого Контакт-центра в сфере ОМС Пензенской области 8-800-100-80-44, где принимают звонки специалисты страховых компаний, которые оказывают не только консультативную, но и практическую помощь.

Юлия Б.: Сколько стоит один тест на ковид, есть ли в бюджете какие-то лимиты для населения или количество тестов ограничено только возможностями лабораторий?

Елена Аксенова: За 9 месяцев 2020 года за счет средств ОМС по факту оплачено 140 тыс. тестов. Территориальной программой ОМС в текущем году предусмотрено проведение 173,2 тысяч тестов. Стоимость одного теста составляет 751,59 рублей. Тесты проводятся в следующих медицинских организациях: ГБУЗ «Пензенский областной центр специализированных видов медицинской помощи», , ГБУЗ «Пензенская областной клинический центр крови», ГБУЗ «ПОКБ им. Н.Н. Бурденко», ГБУЗ «ОДКБ им. Н.Ф. Филатова», ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Пенза, ФГБУ «ФЦССХ» МЗ РФ (г. Пенза), ГБУЗ «Н-Ломовская МРБ», ГБУЗ «Кузнецкая межрайонная детская больница». Тесты на COVID-19 назначаются лечащим врачом по медицинским показаниям.

Паша: Если мне не приходит тест на ковид уже 2 недели, это нарушение? Могу ли жаловаться и чем это чревато для медучреждения? А первый тест вообще

Елена Аксенова: За нарушение сроков к медицинской организации в сфере ОМС предусмотрено применение финансовых санкций. Для установления факта нарушения требуется проведение экспертизы. С заявлением необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию.

Екатерина Петровна: можно ли по полису ОМС сделать КТ в платной клинике, если в бесплатных все забито и не записывают

По полису ОМС компьютерную томографию проводят 19 медицинских организаций, из них 4 негосударственной формы собственности (ООО «ЛДЦ МИБС-Пенза», ООО «Медицина для Вас плюс», ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Пенза, ООО КДЦ «Медиклиник»). В связи с эпидемиологической обстановкой, были увеличены объемы КТ-исследований до 61025 исследований, что в 2,3 раза больше, чем в 2019 году. Для проведения исследования необходимо направление лечащего врача.

В случае возникновения проблем обращайтесь на телефон «горячей линии» Единого Контакт-центра в сфере ОМС Пензенской области 8-800-100-80-44

Вместе с тем, в соответствии со ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Вы по своему желанию имеете право на получение платных медицинских услуг. Отмечу, что в данном случае возмещение ваших расходов из средств ОМС не предусмотрено.

Ольга А.: Какие УЗИ можно сделать бесплатно по ОМС? Болит правый бок, хочу проверить почку. Если только платно, то не пойду к врачу за направлением (лишний раз не хочется сидеть в ковидной очереди), а сразу на УЗИ.

Елена Аксенова: При наличии направления лечащего врача медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере ОМС проводятся все необходимые исследования в рамках стандартов и порядков оказания медицинской помощи.

Роман: я переболел двусторонней вирусной пневмонией, терял вкус и запах, поражение легких было значительным, тест на ковид был отрицательным. Врио министра здравоохранения Александр Никишин в своем интервью говорил, что диагноз коронавирус ставят не по тестам, а по клиническим показаниям. А тем, у кого диагноз ковид положена компенсация за лекарства. Так вот, если у меня шанс на получение компенсации на лекарства, если по всем признакам это был именно коронавирус? И каким образом я могу это доказать? Может, тест на антитела сдать или еще что? Мне вообще положена какая-то компенсация от ОМС?

Елена Аксенова: Денежная компенсация гражданам из средств обязательного медицинского страхования не предусмотрена.

Нелли Хургадовна: Есть ли доплата за то, что переболел коронавирусом? И если есть, почему большинству населения ставят пневмонию вместо ковида? Чтобы не доплачивать?

Елена Аксенова: Территориальной программой обязательного медицинского страхования данная выплата не предусмотрена.

Наталья Саванкова: Почему ФОМС не подключает к оказанию медпомощи по ОМС частные клиники (КТ, мазки, прием терапевта). В Самаре можно пройти КТ бесплатно везде. У нас в Заречном клинике отказывают через суд.

Елена Аксенова: Законодательством в сфере ОМС созданы равнодоступные возможности для «вступления» медицинских организаций разных форм собственности в систему ОМС и носит заявительный характер. С каждым годом в нашем регионе доля частных медицинских организаций, работающих в системе ОМС растет. Всего в реестре медицинских организаций осуществляющих деятельность в сфере ОМС по Территориальной программе ОМС Пензенской области в 2020 году 35 медицинских организаций негосударственной формы собственности, что составляет 42,2% от общего количества медицинских организаций. По полису ОМС компьютерную томографию проводят 19 медицинских организаций, из них 4 негосударственной формы собственности (ООО «ЛДЦ МИБС-Пенза», ООО «Медицина для Вас плюс», ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Пенза, ООО КДЦ «Медиклиник»), также 1 медицинская организация негосударственной сферы проводит тесты на новую короновирусную инфекцию и осуществляет оказание медицинской помощи терапевтом в рамках территориальной программы ОМС (ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Пенза).

В связи с эпидемиологической ситуацией, в рамках реализации Территориальной программы ОМС всем медицинским организациям, в том числе и частной формы собственности, выделены дополнительные объемы на проведение КТ-исследований. В текущем году объем исследований на компьютерном томографе увеличен на 34332 исследований. Всего предусмотрено 61025 исследований, что в 2,3 раза больше, чем в 2019 году.

Жанна Степановна: Мне кажется, что я переболела коронавирусом, но тест был отрицательным. КТ показало двустороннюю пневмонию. Я теряла обоняние, вкус, было очень тяжело. Отмечу, что несколько моих коллег лежали в это время в больницах с положительными тестами. Так вот, я хочу теперь провериться на антитела, можно ли это сделать по полису ОМС в таком случае?

Елена Аксенова: Анализ крови на антитела к COVID-19 за счет средств обязательного медицинского страхования не предусмотрен.

Диана: Как мне посмотреть, сколько денег на мое лечение за последний год потратило ТФОМС? Можно это сделать удаленно, нужно ли какое-то заявление писать?

Елена Аксенова: Получить сведения об оказанной медицинской помощи можно в электронном виде на сайте Единого портала государственных и муниципальных услуг (https://www.gosuslugi.ru). Для этого необходимо зайти в личный кабинет и запросить необходимую информацию. Кроме того, получить сведения об оказанной медицинской помощи можно, обратившись лично в свою страховую медицинскую организацию. При себе необходимо иметь документ, удостоверяющий личность.

Екатерина: Здравствуйте. Несколько месяцев назад переболела коронавирусной пневмонией. Могу ли бесплатно сделать тест на антитела – хочется понять, сохранились ли они еще в организме. И легкие хочется проверить – дадут ли мне направление на КТ для профилактики уже после болезни?

Елена Аксенова: Анализ крови на антитела к COVID-19 за счет средств обязательного медицинского страхования не предусмотрен. Вопрос о назначении диагностических исследований, в том числе и КТ, решается лечащим врачом в зависимости от имеющихся у пациента показаний. Если вы столкнулись с проблемой при назначении диагностических исследований, звоните на горячую линию Единого Контакт-центра в сфере ОМС Пензенской области 8-800-100-80-44, где принимают звонки специалисты страховых компаний, которые оказывают не только консультативную, но и практическую помощь.

Светлана: Можно ли привить ребенка от гриппа бесплатно? Никогда не прививалась сама и его не прививала, но в пандемию решили перестраховаться.

Елена Аксенова: Можно. При этом, осмотр педиатра перед вакцинацией проводится бесплатно по полису ОМС.

Олег Николаевич: Слышал, губернатор сказал, что людям с легкой формой ковида бесплатно дадут лекарства. Это по ОМС, получается, или путаю? Если да, то какие именно препараты туда входят? И как будут решать, кому дать, а кому нет, на всех же наверняка не хватит

Елена Аксенова: Бесплатное обеспечение лекарственными средствами при оказании амбулаторной помощи при COVID-19 за счет средств ОМС на сегодняшний день не предусмотрено.

Даша: Много ли жалоб на некачественные услуги от пациентов с ковидом и пневмонией и в скольких случаях ситуация решается в пользу пациента? Такое ощущение, что жаловаться на медиков в Пензе и вообще в этой стране - дело совершенно бесполезное, никто никогда не встанет на сторону пациента.

Елена Аксенова: В Единый Контакт-центр в сфере ОМС Пензенской области ежедневно поступают вопросы на различную тематику, в том числе есть и вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи пациентам с подозрением на короновирусную инфекцию или уже с установленным диагнозом. Все вопросы, которые требуют содействия, берутся на особый контроль. Защищают права граждан страховые представители страховых медицинских организаций – это их обязанность. При взаимодействии с представителями медицинских организаций и, при необходимости, с представителями министерства здравоохранения Пензенской области права граждан восстанавливаются. Обращения не всегда носят типовой характер, в каждом случае есть свои особенности, поэтому страховой представитель осуществляет индивидуальное сопровождение обратившегося гражданина.