Онлайн-брифинг с директором ТФОМС Еленой Аксеновой

15 декабря 2016 года с 12 до 13 часов на сайте информационного агентства «Пенза-Пресс» прошел онлайн-брифинг с директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области Еленой Аксеновой на тему «Качество лечения оценивает эксперт».

Директор ТФОМС рассказала о видах медицинских экспертиз, предусмотренных в системе обязательного медицинского страхования, а также дала разъяснения, в каких случаях экспертизы могут быть проведены.

Кроме того, в ходе брифинга Елена Аксенова ответила на вопросы о профилактике и лечении по полису ОМС.

Вопросы можно было задать в комментариях к новости на сайте ИА «Пенза-Пресс» в день проведения онлайн-брифинга, а также заранее.

Галина Преснякова,корреспондент: Достаточно часто можно услышать о том, как пациенты отстаивают свое право на качественную бесплатную медицинскую помощь. Как пациентам защищать свои права? Есть ли какой-то механизм?

Елена Аксенова: Всегда актуальны вопросы, связанные с организацией контроля качества медицинской помощи, оказываемой гражданам. В рамках сферы обязательного медицинского страхования во исполнение Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» сформирована единая, иерархически выстроенная система контроля реализации прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской в медицинских организациях, участвующих в реализации программы ОМС. Ведущее место в этой системе принадлежит страховым медицинским организациям. Контроль качества медицинской деятельности направлен на соблюдение медицинскими организациями порядков и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, а также оценку деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг и состоит из трех этапов: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи. Кроме того, начиная с января 2017 начинает свою работу институт страховых представителей, которые будут осуществлять информационное сопровождение пациентов.

На первоначальном этапе автоматизированным путем проводится медико-экономический контроль. Он необходим для выявления несоответствий представленных к оплате реестров счетов за оказанные медицинские услуги по полису ОМС:

- наличию сертификатов у лечащих врачей,

- наличию полиса ОМС у пациента,

- наличию действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности у лечебного учреждения.

Ежегодно медико-экономическому контролю подвергается порядка 8 млн.счетов.

Второй этап контроля – медико-экономическая экспертиза. Она проводится врачом экспертом страховой медицинской организации, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Данный вид контроля осуществляется с целью установления соответствия медицинских услуг, предъявленных на оплату медицинской организацией, записям первичной медицинской документации. На данном этапе экспертами выявляются такие нарушения как:

- искажение сведений об оказанной медицинской услуге пациенту, а именно дописки, вклейки, полное переоформление сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях;

- отсутствие записей в первичной медицинской документации, подтверждающих оказание медицинской помощи и не позволяющих врачу эксперту оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица.

По результатам проведения медико-экономической экспертизы врач эксперт может принять решение о необходимости проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи это третий и завершающий этап контроля в системе ОМС. Данная экспертиза проводится с целью оценки соответствия проведенного лечения клиническим рекомендациям и порядкам оказания медицинской помощи, в том числе оценки своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степени достижения запланированного результата с учетом особенностей конкретного пациента. По результатам проведения ЭКМП выявляются нарушения при оказании медицинской помощи, непрофильная или необоснованная госпитализация, преждевременное прекращение лечения и др.

Она проводится врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. Обязательным условием является включение данного врача в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

В Пензенской области в территориальный реестр включено 145 врачей по 40 специальностям, в том числе 32 (22,1%) главных внештатных специалиста Министерства здравоохранения Пензенской области. Такое количество позволяет исполнить федеральный норматив (не менее 10 экспертов на 100 тыс. застрахованного населения при 11 экспертах на 100 тыс. застрахованного населения Пензенской области). Кроме того, для проведения экспертиз могут привлекаться эксперты с других территорий. В Федеральном Реестре экспертов качества медицинской помощи состоит 11 222 эксперта.

Галина Преснякова: Елена Александровна, расскажите подробнее об этом виде экспертиз.

Елена Аксенова: Всего за 9 месяцев 2016 года было проведено 77762 экспертизы, выявлено 13 238 дефектов. Выделяют несколько видов экспертиз качества медицинской помощи. Среди них плановые, целевые, тематические, а также очные и мультидисциплинарные.

На последних хочу остановиться отдельно. Очные экспертизы стали проводиться с 2014 года, в том числе по жалобам застрахованных лиц в период оказания медицинской помощи. Отличительной особенностью таких экспертиз является то, что они проводятся не постфактум, а в момент получения пациентом медицинской помощи. В рамках очной экспертизы качества экспертом может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица. Целью проведения очной экспертизы качества медицинской помощи является определение правильности выбора методов диагностики и лечения в каждом конкретном случае, а также непосредственное влияние на достижение конечного запланированного результата.

За 9 месяцев 2016г. специалистами СМО и ТФОМС проведено 38 целевых очных экспертиз, из них 28 по круглосуточному стационару и 10 по стационарзамещающей медицинской помощи. По результатам очных экспертиз качества медицинской помощи была проведена коррекция проводимого лечения.

Безусловной новацией уходящего года стало внедрение экспертиз качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода. Проведение таких экспертиз предполагает привлечение экспертов качества медицинской помощи более чем по одной специальности, в том числе для оценки качества разных видов медицинской помощи на различных этапах ее оказания.

Поводом для проведения целевых мультидисциплинарных экспертиз качества медицинской помощи могут быть:

- жалобы граждан на качество медицинской помощи, в оказании которой принимали участие специалисты различных профилей;

- летальные исходы, в том числе вне медицинских организаций.

Поводом для проведения плановых мультидисциплинарных экспертиз качества медицинской помощи могут являться:

- случаи оказания медицинской помощи при заболеваниях, занимающих лидирующие позиции в динамике и структуре смертности населения на территории субъекта Российской Федерации, по заданию территориального фонда ОМС;

- случаи оказания медицинской помощи при заболеваниях, занимающих лидирующие позиции в динамике и структуре смертности населения на территории Российской Федерации, по заданию фонда ОМС;

- случаи, отобранные СМО по результатам МЭЭ и ЭКМП, если проведение экспертизы одним экспертом не позволяет сделать заключение об объеме и качестве медицинской помощи (перевод в другие отделения в рамках одной госпитализации);

В 2016 году в Пензенской области проведено 18 мультидисциплинарных экспертиз. (До конца года планируется проведение 50 экспертиз).

Галина Преснякова: Какие нарушения выявляются в ходе экспертиз?

Елена Аксенова: За 9 месяцев текущего года экспертные мероприятия качества медицинской помощи лечения позволили выявить 13,2 тыс. нарушений, 70% которых составляют нарушения в выполнении необходимых пациенту мероприятий в соответствии с порядками и стандартами.

За выявленные при медико-экономических экспертизах и экспертизах качества медицинской помощи нарушения к медицинским организациям применены финансовые санкции в размере 30 719,9 тыс.рублей.

Кроме того, по результатам экспертиз, информация по выявленным дефектам качества медицинской помощи направляется в Министерство здравоохранения Пензенской области для принятия мер по улучшению организации оказания медицинской помощи и Территориальный орган Росздравнадзора по Пензенской области для осуществления контроля со стороны федерального надзорного органа. Данная информация послужила основанием для принятия следующих мер:

- 70 врачей, имеющих максимальное количество дефектов качества медицинской помощи, были направлены на повышение квалификации;

- по результатам экспертиз качества к 16 заместителям главных врачей по медицинской части были применены меры дисциплинарного взыскания;

- перераспределена нагрузка по обслуживанию участков врачами-терапевтами и ВОП в 3-х медицинских организациях;

- с целью повышения доступности медицинской помощи пациентам закуплено оборудование в ГБУЗ «Пензенская РБ» – переносной аппарат УЗИ-диагностики для проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения мобильными бригадами;

- Отдельные случаи ненадлежащего качества оказания медицинской помощи, по решению Координационного Совета при Правительстве Пензенской области по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования в Пензенской области, рассматриваются межведомственной рабочей группой в составе руководителя ТФОМС Пензенской области, заместителя Министра здравоохранения Пензенской области, руководителя ТО Росздравнадзора по Пензенской области, представителей страховых медицинских организаций, врачей-экспертов с обязательным присутствием руководителей медицинских организаций и лечащих врачей, допустивших нарушения;

- ежемесячно в адрес главных врачей направляется информация о лечащих врачах, по результатам работы которых врачами экспертами страховых медицинских организаций выявлены дефекты качества оказания медицинской помощи, в том числе приведшими к ухудшению состояния здоровья застрахованных лиц, летальному исходу и рейтинг врачей с максимальным количеством дефектов качества оказания медицинской помощи для принятия соответствующих мер.

Галина Преснякова: Вы говорили, что экспертизы могут быть проведены по жалобам пациентов, с какими жалобами обращаются к Вам жители региона?

Елена Аксенова: В обязательном порядке экспертизы проводятся при рассмотрении обращений граждан на нарушения прав и законных интересов в сфере ОМС. Всего за 9 месяцев 2016 года в страховых медицинских организациях и ТФОМС Пензенской области зарегистрировано 20995 обращений за консультацией, в том числе 94 жалобы, из которых обоснованных – 41, или 43,6%. В структуре наибольшее количество составляют жалобы на взимание денежных средств (46,3%) и на качество медицинской помощи (31,8%). Денежные средства, необоснованно затраченные гражданами, были возвращены им медицинскими организациями в досудебном порядке. Сумма возмещения варьируется от 170 рублей за рентгеновский снимок до 3500 рублей за анализы ребенку.

Ольга Львовна: Расскажите, пожалуйста, кто будет оценивать в случае чего качество лечения? Где будут брать экспертов?

Елена Аксенова: Экспертизы выполняются экспертом, имеющим высшее профессиональное образование, сертификат специалиста, стаж работы не менее 10 лет по соответствующей врачебной специальности, прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, и включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

В Пензенской области в территориальный реестр включено 145 врачей по 40 специальностям, в том числе 32 (22,1%) главных внештатных специалиста Министерства здравоохранения Пензенской области. Для проведения экспертизы может быть приглашен специалист-эксперт с другой территории. В Федеральном реестре экспертов качества медицинской помощи состоит 11 222 эксперта.

Женечка: Не случится ли так, что эксперты будут проявлять солидарность с врачами? Они будут независимы?

Елена Аксенова: Безусловно, все эксперты являются медицинскими работниками. Но для проведения экспертизы по обращению застрахованного лица приглашаются специалисты из разных медицинских организаций. Также существует практика приглашения специалистов с других территорий из федерального регистра врачей. Так в 2016 году ТФОМС и страховыми медицинскими организациями привлекался 21 эксперт из Тамбова, Самары, Москвы, Санкт-Петербурга, Челябинска, Белгорода, Брянска.

Лариса: Нужно ли что-то платить за экспертизу?

Елена Аксенова: Заявитель не оплачивает проведение экспертизы. Оплата экспертных мероприятий, проводимых врачом – экспертом, осуществляются за счет средств обязательного медицинского страхования.

Дементий Валерьевич: Сколько займет времени оценка качества? Не будет ли волокиты? Может, проще промолчать и больше не ходить туда, где плохо лечат?

Елена Аксенова: Согласно нормам Федерального закона №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», срок рассмотрения обращения, по которому проводится экспертиза, составляет 30 дней. Однако он может быть увеличен в каждом конкретном случае. Так, например, в зависимости от результатов первичного проведения экспертизы может быть принято решение о проведении мультидисциплинарной экспертизы, сроки которой с учетом ее сложности, привлечения специалистов нескольких врачебных профилей, длительности периода, подлежащего экспертному анализу (до года), а также иных факторов могут быть увеличены, но не более чем на 30 дней.

Молчать о том, что Вы недовольны качество лечения не нужно. Если права пациента нарушены, то необходимо сигнализировать об этом. Для корректировки лечения пациент может написать заявление на проведение очной экспертизы, которая позволит устранить нарушения непосредственно в период оказания медицинской помощи. Также хочу напомнить, что в случае возникновения проблем при получении медицинской помощи по полису ОМС жители области могут обращаться по телефону единого контакт-центра:8-800-100-80-44.

Татьяна Прохорова: В 7 поликлинике на севере ужасный холод. Пришла на диспансеризацию- в итоге заболела ОРВИ! Почему такие плохие условия для пациентов?

Елена Аксенова: Спасибо за сигнал, мы выйдем, посмотрим условия оказания медпомощи в этом медицинском учреждении. Изучим ситуацию.

Интересующаяся: Если мне неправильно сделали укол, это будет являться основанием для экспертизы?

Елена Аксенова: Если вас не устраивает качество медицинской помощи, в частности имеются нарушения в проведении инъекций, Вы имеете право обратиться с заявлением в страховую медицинскую организацию, по которому будет проведена экспертиза. Если Вы в данный момент получаете лечение, то экспертиза будет очной.

Гость: Можете привести пример реальной экспертизы?

Елена Аксенова: В июле текущего года в ТФОМС обратился гражданин, которому в одной из городских поликлиник было выдано направление на электро-физиологическое исследование сердца (ЭФИ). При этом данное обследование было проведено пациенту на платной основе. Гражданин сохранил чеки, подтверждающие оплату, и обратился с заявлением в ТФОМС. По обращению была проведена медицинская экспертиза, которая подтвердила необоснованность взимания денежных средств с пациента. Гражданину были возмещены денежные средства в размере 750 рублей. К медицинской организации применены финансовые санкции в виде отклонения от оплаты и штрафа на сумму 8995 рублей.

Кирилл: Что будет являться основанием для проведения экспертизы?

Елена Аксенова: Экспертизы проводятся в плановом порядке, а также по жалобам застрахованных граждан. Для проведения экспертизы нужно заявление гражданина, направленное в адрес ТФОМС либо страховой медицинской организации, выдавшей ему полис ОМС.

Олег Геннадьевич: Здравствуйте, Елена Александровна! Спасибо, что регулярно проводите брифинги, мы много узнаем нового из них. Сейчас хотел бы вернуться к теме страховых представителей. подскажите, как мне найти своего представителя и что нужно сделать для обращения к нему?

Елена Аксенова: Нужно позвонить на телефон Единого контакт-центра 8-800-100-80-44. В приветственном меню вам будет предложено три варианта: либо выбрать страховую компанию, любо связаться со специалистом ТФОМС, либо оставить свои данные, чтобы специалисты смогли связаться с вами. 

Галина Шкуропат: На сайте госуслуги получила справку о стоимости медпомощи. Была очень удивлена , что прошла диспансеризацию. Получается , что за меня заплатили деньги просто так? А если бы я решила прийти на дипсансеризацию, мне бы отказали?

Елена Аксенова: Об этом необходимо сообщить в адрес страховой компании для проведения экспертизы. С медицинской организации будут удержаны средства с учетом штрафных станций. Эти случаи существуют, такие обращения есть. Информацию о стоимости медицинской помощи можно получить и на сайте ТФОМС.

Игорь Прошкин: Когда появилась экспертиза качества мед обслуживания? Это новшество?

Елена Аксенова: Это не новшество. Экспертиза существовала всегда, но особое внимание этому стали уделять, когда программы ОМС стали бездефицитными. Тогда и стали предъявляться повышенные требования к медицинским и страховым медицинским организациям.

Кристина Арешина: Что будет врачу, если эксперт решит, что он предоставил некачественное лечение? Он понесет наказание?

Елена Аксенова: Пока врачу может вынести взыскание только главный врач. Финансовые санкции применяются к медицинской организации. А главный врач должен изучить вопрос и принять решение.

Алиса: Были в спортдиспансере, везде очереди. Это же тоже нарушение? Здесь может быть проведена экспертиза качества обслуживания?

Елена Аксенова: Так как данная организация не работает в системе ОМС, вам необходимо обратиться в областной минздрав.

Елена Жукова: У моей мамы проблемы с сердцем. врач назначил Хольтеровский мониторинг сердца, говорит, нужно идти в частную клинику его делать. Действительно ли по полису это не оплачивается?

Елена Аксенова: Данное обследование оплачивается по полису ОМС. Обращайтесь в страховую компанию, она должна урегулировать вашу ситуацию.

Галина: Я пришла в больницу, раз в год я прохожу обследование щитовидной железы, сдаю гормоны. так рекомендовал врач. я пришла в поликлинику по месту жительства, спросила, можно ли получить направление на анализ гормонов. мне сказали, что это бесполезно, та как этот анализ платный. направление никто не дат. а вы постоянно говорите, что анализ бесплатный. кто прав? может, у больницы просто нет на это денег?

Елена Аксенова: Все, что назначает доктор, должно быть проведено бесплатно по полису ОМС. Если у медицинской организации нет реактивов, пациент направляется в другую медицинскую организацию, где получит данное обследование бесплатно. Обращайтесь в свою страховую компанию, и если вам не будет оказана помощь в защите ваших прав, то вы имеете право заменить ее, подав заявление в другую компанию.

Ирина Костина: Я прошла диспансеризацию, но считаю, что врачи отнеслись к ней формально. Провели для галочки. Сдала анализы и все. у меня проблемы с щитовидкой, но никакое УЗИ или еще что-то мне не предложили. Как можно проверить, нет ли здесь нарушений со стороны врачей?

Елена Аксенова: Вам необходимо написать заявление в страховую медорганизацию, по которому будет проведена экспертиза качества проведенной диспансеризации.

Елена Курилова: Как привлечь врачей к ответственности в случае врачебной ошибки. у моего мужа после операции врачи не смогли диагностировать пневмонию. он скончался. Документы и медкарту мне не отдают. боюсь, что в них внесут какие-то изменения. что мне делать? Куда звонить? Может ФОМС отозвать у них деньги за неправильное лечение?

Елена Аксенова: Все летальные случаи подлежат обязательной экспертизе. В вашем случае будет проведена мультидисциплинарная экспертиза, в рамках которой изучается информация по медицинской документации специалистами нескольких профилей. При этом подлежит экспертному анализу период до года, предшествующего летальному исходу. Если вы не являетесь законным представителям супруга, то на руки документация не выдается, так как действует закон о защите персональных данных. Документация может быть затребована только по запросу судебных органов.

Татьяна Антошечкина: Здравствуйте! Хотелось бы получить ответ о лечении по полису ОМС. В настоящее время в Сурской городской больнице на стационарном лечении находится моя свекровь, помещена в стационар 09 декабря 2016 года. При выдаче направления в стационар, доктором было сказано, что никаких лекарств(кроме зелёнки) необходимых для её лечения, в больнице не имеется, и нам необходимо самим за свои личные средства приобрести лекарства. Лекарственные средства нв сумму 1300 рублей были приобретены и переданы лечащему врачу. Полис ОМС у свекрови имеется.Так для чего же он нужен, если лекарственные средства приходится покупать за свой счёт?! Почему больницы не имеют в наличии необходимые лекарства? И кому необходима такая оптимизация? Надеюсь ,что получу ответы на заданные мною вопросы. Спасибо!

Елена Аксенова: В соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования, пациенты, проходящие лечение в условиях круглосуточного стационара, обеспечиваются лекарственными препаратами в полном объеме в соответствии с порядками и клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и в соответствии с Перечнем жизненно - необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Если медицинские работники просят пациента приобрести лекарственные средства, то это является нарушением прав на получение бесплатной медицинской помощи. По данным ТФОМС ГБУЗ «Городищенская РБ», подразделением является Сурская больница, располагает достаточным количеством препаратов для лечения больных.

В своем обращении вы сообщаете нам о том, что уже приобрели лекарства. Поэтому сохраните чеки, чтобы впоследствии Ваша свекровь написала заявление о возмещении денежных средств в страховую медицинскую организацию, выдавшую ей полис ОМС, с приложением к заявлению документов, подтверждающих оплату. По обращению будет проведена экспертиза и в случае подтверждения необоснованного взимания медицинская организация возместит затраты.

Уважаемая Татьяна! Ваше обращение взято на контроль и в самое ближайшее время в данном лечебном учреждении будет проведена проверка.

Таисия Иванова: Вы говорили про единый контакт-центр. А он к кому относится - к страховым компаниям или государственный? И действует ли старый телефон горячей линии ФОМС? Мне на него привычнее звонить.

Елена Аксенова: Единый контак-центр объединяет горячие линии ТФМС и страховых медорганизаций. Он государственный, центр коммуникаций находится в ТФОМС, Телефон контакт-центра такой же, как и «старый» номер «горячей линии ТФОМС.

Ирина Ивановна: Я вот читаю вопросы тут. А кто такие страховые представители? В больницах ничего про них не слышала? зачем они нужны?

Елена Аксенова: Работа страховых представителей – это новое направление в деятельности страховых медицинских организаций, которые конкретизируют ее функции. Впервые об этом было заявлено президентом в декабре 2015 года. И с мая 2016 года реализация проекта началась в том числе и в нашем регионе.

В зависимости от выполняемых функций страховые представители делятся на три уровня. Мы уже рассказывали об этом на предыдущих брифингах подробно - http://penza-press.ru/lenta-novostey/99787/onlajn-brifing-s-direktorom-tfoms-elenoj-aksenovoj и http://penza-press.ru/lenta-novostey/104097/onlajn-brifing-strahovoj-predstavitel-novyj-vektor-v-sisteme-oms. Сейчас же хочу особо отметить, что в рамках работы данного проекта с начала следующего года до 1 февраля страховые представители должны уведомить всех граждан, чей возраст подлежит диспансеризации в текущем году, о возможности прохождения диспансерного осмотра по полису ОМС. Граждане получат уведомление посредством СМС-сообщений или в письменном виде. По всем вопросам, связанным с работой страховых представителей, звоните в Единый контак-центр 8-800-100-80-44 (звонок бесплатный).